“Você tem um ácaro no rosto”: o que a ciência mostra sobre ivermectina 1% na rosácea com vasinhos
Todo mundo tem Demodex folliculorum morando nos poros — a diferença é a densidade. Na rosácea papulopustulosa ela pode ser 10 a 18 vezes maior que numa pele normal. Uma série de ensaios comparativos diretos mostrou a ivermectina 1% creme superior ao metronidazol 0,75% em reduzir lesões e em manter a pele limpa por mais tempo depois de parar. Esta apostila mostra os números — e onde essa ciência não chega.
Ivermectina 1% creme (Soolantra® e equivalentes) é medicamento tópico de receita — não é venda livre. Este material é informativo e educativo, baseado nos ensaios clínicos publicados que sustentaram a aprovação regulatória do produto; é seguro orientar com base nesses estudos, inclusive as concentrações e o desenho usados neles. Mas quem indica, prescreve e ajusta o tratamento para o seu caso é o médico — este conteúdo não substitui avaliação individual, e a compra do produto exige receita.
Tem uma frase que costuma travar a conversa sobre rosácea: “você tem um ácaro morando no seu rosto.” Soa alarmante, mas é biologicamente banal — praticamente todo adulto tem Demodex folliculorum nos folículos da face, sem sintoma nenhum. O que muda na rosácea papulopustulosa não é a presença do ácaro, é a densidade dele.
Essa é a base racional por trás de um dos tratamentos tópicos mais estudados dos últimos dez anos para rosácea: a ivermectina 1% creme. Ela nasceu como antiparasitário, mas o que os ensaios mostraram foi mais interessante do que “matar ácaro” — e é sobre isso, com os números dos estudos, que esta apostila é.
O primeiro estudo caso-controle rigoroso sobre o tema usou uma técnica chamada biópsia de superfície cutânea padronizada (uma amostra de 1 cm² da bochecha, colada e removida com cianoacrilato). Em 45 controles saudáveis, a densidade média foi de apenas 0,7 Demodex/cm², com 98% das pessoas tendo menos de 5/cm². Em pacientes com rosácea, a densidade média subiu para 10,8/cm² — e, quando os autores separaram por subtipo, a diferença ficou concentrada quase inteiramente na rosácea papulopustulosa, com média de 12,8 Demodex/cm² (P<0,001) (Forton, 1993). Os autores propuseram inclusive um ponto de corte: acima de 5 Demodex/cm² a especificidade para rosácea papulopustulosa chega a 98%. Um segundo estudo, com técnica diferente (extração com cianoacrilato em 6 pontos padronizados da face), encontrou o mesmo sinal em outra escala: 49,8 ácaros em pacientes com rosácea contra 10,8 em controles pareados por idade e sexo (P<0,001), com concentração maior nas bochechas (Bonnar, 1993). Os números absolutos dos dois estudos não são comparáveis entre si — os métodos de contagem são diferentes —, mas o padrão relativo se repete: de 5 a quase 20 vezes mais ácaros na pele com rosácea papulopustulosa do que na pele normal.
Aqui vale desacelerar, porque o marketing simplifica demais essa relação. A densidade elevada de Demodex é um achado consistentemente replicado — inclusive por técnicas modernas de imagem: um estudo com microscopia confocal de reflectância contou uma média de 165,4 ácaros por área de 8×8 mm em pele com rosácea, contra 34,7 em controles pareados (P<0,0001). Mas isso não fecha sozinho a pergunta de causa e efeito. Um estudo recente de 2025, que tratou pacientes por 30 dias com ivermectina 1% e sequenciou o microbioma e o transcriptoma da pele antes e depois, encontrou uma redução marcante da densidade de ácaros em 87,5% dos pacientes — mas a melhora clínica não veio acompanhada de uma “normalização” completa da comunidade bacteriana da pele. O que normalizou de forma mais clara foi o transcriptoma (o padrão de genes ativados na inflamação) (Olah, 2025). Ou seja: reduzir o ácaro parece necessário para melhorar, mas o quadro inflamatório da rosácea é mais complexo do que “o bicho causa tudo”.
A razão pela qual a ivermectina não é só “mais um acaricida” aparece num estudo de laboratório que testou o creme em modelos de pele reconstruída e em pele humana ex vivo. Além do efeito antiparasitário clássico (agir sobre canais de cloro dependentes de glutamato do ácaro), a ivermectina inibiu diretamente a expressão dos genes de KLK5 e LL-37 — uma dupla que, na rosácea, funciona como um gatilho: a enzima KLK5 processa a catelicidina em LL-37, um peptídeo que dispara inflamação vascular e recrutamento de células de defesa quando processado de forma anormal. No mesmo modelo, a ivermectina reduziu a secreção de citocinas inflamatórias IL-8, IL-6 e MCP-1 em queratinócitos (Thibaut de Ménonville, 2017). Na prática, isso significa que o benefício clínico não depende só de “ter menos ácaro” — a molécula também desliga, em paralelo, uma via inflamatória que a rosácea papulopustulosa usa para gerar pápulas e pústulas.
Antes de comparar com outro tratamento, o primeiro degrau da evidência é o mais básico: funciona melhor que o próprio creme sem o ativo (veículo)? Dois ensaios idênticos, randomizados, duplo-cegos, com mais de 900 pacientes ao todo com rosácea papulopustulosa moderada a grave, aplicaram ivermectina 1% ou veículo uma vez ao dia por 12 semanas. Em ambos os estudos, a proporção de pacientes que atingiu pele “limpa” ou “quase limpa” (Avaliação Global do Investigador) foi de 38,4% e 40,1% no grupo ivermectina contra 11,6% e 18,8% no grupo veículo — mais que o dobro em ambos os braços. A redução no número de lesões inflamatórias (pápulas e pústulas) foi de 76,0% e 75,0% com ivermectina, contra 50,0% com veículo nos dois estudos (Stein, 2014). A superioridade estatística apareceu já na 4ª semana e se manteve até o fim das 12 semanas nas duas réplicas — o tipo de consistência que dá peso a um resultado.
| Desfecho (semana 12) | Estudo 1 — Ivermectina 1% | Estudo 1 — Veículo | Estudo 2 — Ivermectina 1% | Estudo 2 — Veículo |
|---|---|---|---|---|
| Pele “limpa”/”quase limpa” (IGA) | 38,4% | 11,6% | 40,1% | 18,8% |
| Redução de lesões inflamatórias | 76,0% | 50,0% | 75,0% | 50,0% |
Fonte: Stein et al., 2014 — dois ensaios de fase III, randomizados, duplo-cegos, controlados por veículo, 12 semanas, rosácea papulopustulosa moderada a grave.
O teste mais interessante não é contra veículo, é contra o concorrente mais usado historicamente: o metronidazol tópico. Um ensaio investigador-cego com 962 pacientes em 10 países europeus randomizou ivermectina 1% uma vez ao dia contra metronidazol 0,75% duas vezes ao dia, por 16 semanas. No fim do período, a redução de lesões inflamatórias foi de 83,0% com ivermectina contra 73,7% com metronidazol (P<0,001); a proporção de pacientes com pele “limpa” ou “quase limpa” foi de 84,9% contra 75,4% (P<0,001) — e a diferença a favor da ivermectina já era estatisticamente significativa desde a 3ª semana de tratamento (Taieb, 2015). O estudo não parou aí: os pacientes que atingiram remissão tiveram o tratamento suspenso e foram acompanhados por mais 36 semanas. O tempo médio até a primeira recaída foi de 115 dias no grupo que tinha usado ivermectina, contra 85 dias no grupo metronidazol — e a taxa de recaída ao final do acompanhamento foi menor (62,7% x 68,4%) (Taieb, 2016). Isto é, o benefício não foi só “limpar mais rápido”; foi também “ficar limpo por mais tempo” depois de parar de aplicar.
É aqui que a honestidade importa mais do que o entusiasmo com os números acima. A ivermectina 1% foi estudada e aprovada especificamente para as lesões inflamatórias da rosácea — pápulas e pústulas, o componente ligado à densidade de Demodex e à cascata KLK5/LL-37 descrita antes (Deeks, 2015; Stein, 2014). Ela não foi desenhada para tratar o eritema de fundo (a vermelhidão persistente) nem os vasinhos visíveis (telangiectasias) que muita gente chama de “rosácea” no dia a dia — esses dois sinais têm mecanismo vascular predominante, e nos estudos de ivermectina eles não foram o desfecho medido. Se a queixa principal é vermelhidão constante ou vasinhos aparentes, a conversa clínica provavelmente vai incluir outras ferramentas (vasoconstritores tópicos, laser ou luz pulsada), possivelmente em conjunto com a ivermectina quando também há pápulas/pústulas. Sobre segurança: nos ensaios, os efeitos relacionados ao tratamento mais comuns — sensação de queimação, prurido, pele seca e irritação — cada um ocorreu em menos de 2% dos pacientes, e o benefício se manteve em extensões de até 52 semanas de uso (Deeks, 2015).
Ivermectina 1% creme exige prescrição. A avaliação do tipo de rosácea (papulopustulosa, eritemato-telangiectásica, fimatosa ou mista), a checagem de outras causas de vermelhidão facial e o ajuste do plano terapêutico completo — incluindo se vasinhos e eritema de fundo precisam de tratamento associado — são atos que cabem à avaliação médica individual, não a este material.
Usar ivermectina algumas semanas, ver os “vasinhos” (vasos visíveis) ainda lá, e concluir que o tratamento “não funcionou”.
Os ensaios pivotais mediram redução de pápulas e pústulas — não o desaparecimento de telangiectasias já formadas. Uma pessoa pode ter excelente resposta inflamatória (pele “limpa” nos critérios do estudo) e continuar com vasinhos visíveis, porque são estruturas vasculares já estabelecidas, não lesões inflamatórias ativas. Julgar o produto pelo critério errado gera frustração com um tratamento que, dentro do que ele se propõe a fazer, tem evidência de nível A.
O certo: avaliar a resposta pelo que o estudo mediu — contagem de pápulas/pústulas e impressão global de “limpo/quase limpo” — e, se o incômodo principal é vasinho ou vermelhidão de fundo, perguntar ao médico sobre as ferramentas específicas para isso, isoladas ou associadas à ivermectina.
O que mais me chama atenção nesse conjunto de estudos não é só a superioridade da ivermectina sobre o metronidazol — é a coerência entre três níveis de evidência diferentes: a densidade de Demodex é maior na pele com rosácea papulopustulosa em múltiplas técnicas de contagem (Forton, 1993; Bonnar, 1993); a molécula reduz essa densidade em quase 9 de cada 10 pacientes tratados (Olah, 2025); e, clinicamente, ela supera tanto veículo quanto o tratamento de referência anterior, com efeito que persiste por mais tempo depois de parar (Stein, 2014; Taieb, 2015; Taieb, 2016). Isso é evidência nível A de verdade — ensaios randomizados, réplicas, comparador ativo, seguimento pós-tratamento. Mas o limite importa tanto quanto o resultado: quem procura tratar vasinhos visíveis ou vermelhidão constante de fundo, e não pápulas/pústulas, precisa de outra conversa — e é exatamente por isso que a avaliação individual continua sendo o passo que traduz esses números para o seu rosto específico.
- Todo mundo tem Demodex; a rosácea papulopustulosa tem muito mais — 12,8/cm² contra 0,7/cm² em controles, um ponto de corte de 5/cm² com 98% de especificidade (Forton, 1993).
- A ivermectina age em dois pontos ao mesmo tempo: reduz o ácaro e inibe a via inflamatória KLK5/LL-37 diretamente, de forma independente (Thibaut de Ménonville, 2017).
- Nos ensaios pivotais de 12 semanas, dobrou a taxa de pele “limpa/quase limpa” frente a veículo (até 40,1% x 18,8%) (Stein, 2014).
- Contra o metronidazol 0,75%, venceu direto em redução de lesões (83,0% x 73,7%) e em pele limpa (84,9% x 75,4%) já na 3ª semana (Taieb, 2015).
- O benefício durou mais depois de parar: 115 dias até a primeira recaída, contra 85 dias com metronidazol (Taieb, 2016).
- O que ela não trata: eritema de fundo e vasinhos (telangiectasias) — o alvo comprovado são as lesões inflamatórias, não os vasos já formados.
- É medicamento de receita — os números aqui informam a conversa, mas quem prescreve e ajusta é o médico.
Se a queixa é pápula e pústula recorrente no centro do rosto, a evidência para a ivermectina 1% é robusta e comparativa — vale levar esses números para a consulta. Se o incômodo maior são vasinhos visíveis ou vermelhidão constante, essa é uma conversa diferente, sobre ferramentas vasculares específicas. Nos dois casos, a avaliação individual é o que decide o plano certo — inclusive se os dois problemas coexistem e pedem tratamento combinado.
- Stein L, Kircik L, Fowler J, et al. Efficacy and safety of ivermectin 1% cream in treatment of papulopustular rosacea: results of two randomized, double-blind, vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol, 2014;13(3):316–323 — ensaios pivotais de 12 semanas; pele “limpa/quase limpa” em até 40,1% (ivermectina) x 18,8% (veículo).
- Taieb A, Ortonne JP, Ruzicka T, et al. Superiority of ivermectin 1% cream over metronidazole 0.75% cream in treating inflammatory lesions of rosacea: a randomized, investigator-blinded trial. Br J Dermatol, 2015;172(4):1103–1110 — 962 pacientes, 16 semanas; redução de lesões 83,0% x 73,7% (P<0,001).
- Taieb A, Khemis A, Ruzicka T, et al. Maintenance of remission following successful treatment of papulopustular rosacea with ivermectin 1% cream vs. metronidazole 0.75% cream: 36-week extension of the ATTRACT randomized study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2016;30(5):829–836 — tempo até primeira recaída de 115 x 85 dias.
- Forton F, Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case-control study using standardized skin-surface biopsy. Br J Dermatol, 1993;128(6):650–659 — densidade 12,8/cm² (rosácea papulopustulosa) x 0,7/cm² (controles).
- Bonnar E, Eustace P, Powell FC. The Demodex mite population in rosacea. J Am Acad Dermatol, 1993;28(3):443–448 — contagem por cianoacrilato em 6 sítios faciais: 49,8 x 10,8 (P<0,001).
- Deeks ED. Ivermectin: A Review in Rosacea. Am J Clin Dermatol, 2015;16(5):447–452 — síntese dos ensaios de fase III; eventos adversos relacionados ao tratamento <2% cada; benefício mantido até 52 semanas.
- Thibaut de Ménonville S, Rosignoli C, Soares E, et al. Topical Treatment of Rosacea with Ivermectin Inhibits Gene Expression of Cathelicidin Innate Immune Mediators, LL-37 and KLK5, in Reconstructed and Ex Vivo Skin Models. Dermatol Ther (Heidelb), 2017;7(2):213–225 — mecanismo anti-inflamatório independente da ação acaricida.
- Olah P, et al. Microbe-Host Interaction in Rosacea and its Modulation Through Topical Ivermectin. J Invest Dermatol, 2025 — redução da densidade de Demodex em 87,5% dos pacientes após 30 dias de tratamento; normalização do transcriptoma sem normalização completa do microbioma bacteriano.