O Fitzpatrick Wrinkle Classification System organiza a gravidade da ruga facial em três classes, numa escala de 1 a 9: Classe I (escore 1 a 3) é a “ruga fina” propriamente dita — mudança sutil de textura, linhas discretas, às vezes só visíveis ao movimentar o rosto; Classe II (4 a 6) já soma um número moderado de linhas com sinais mais evidentes de elastose; Classe III (7 a 9) reúne rugas numerosas, profundas, por vezes com excesso de pele associado (Fitzpatrick, Goldman, Satur & Tope, 1996). É essa régua — não uma impressão visual solta — que os estudos citados nesta apostila usam para decidir quem entra em cada braço de tratamento.

No estudo que introduziu essa classificação, 73 pacientes foram tratados na região perioral e 38 na periorbital com laser de CO2 pulsado, e a melhora apareceu em todos os níveis de gravidade — com redução média do escore de ruga de 2,34 pontos na região perioral e 2,25 pontos na periorbital (Fitzpatrick, Goldman, Satur & Tope, 1996). O detalhe que importa para quem já começa numa Classe I: se o ponto de partida já é raso, a margem de ganho possível também é menor — o que muda o cálculo de quanto vale a pena intensificar o protocolo.

O Erbium:YAG (2940 nm) tem afinidade pela água da pele bem maior que o CO2 (10.600 nm): na prática, cada microcoluna de tecido removida pelo Erbium fica cercada por uma faixa mais estreita de dano térmico residual, enquanto o CO2 — absorvido de forma menos eficiente pela água — deposita mais calor nas bordas a cada passada (Fitzpatrick, Rostan & Marchell, 2000). Essa é a física de base de qualquer comparação entre os dois lasers no rosto, e ela importa de um jeito específico para a ruga fina: quanto mais raso é o defeito que se quer corrigir, menor a margem para “sobrar” calor residual sem necessidade.

O próprio conceito de tratar a pele em microcolunas espaçadas — em vez de vaporizar a superfície inteira — nasceu para permitir exatamente esse ajuste fino: densidade e profundidade calibráveis conforme a gravidade do dano. A primeira demonstração clínica publicada dessa lógica, num dispositivo não ablativo, tratou pele periorbital fotoenvelhecida e mediu melhora de 18% no escore de ruga (p<0,001), com reepitelização completa em 1 dia (Manstein et al., 2004). Os sistemas ablativos fracionados de Erbium e CO2 usados hoje aplicam essa mesma lógica de espaçamento — só que removendo tecido —, o que quer dizer que uma ruga fina não precisa, em princípio, da mesma densidade de microcolunas nem da mesma profundidade que uma dobra já estabelecida, independentemente de qual dos dois lasers for escolhido.

Uma revisão sistemática que buscou nas bases Medline, Cochrane Library, EMBASE e Google Scholar, até abril de 2015, reuniu estudos split-face — metade do rosto tratada com cada laser, na mesma pessoa — em pacientes com rugas faciais leves a moderadas. O resultado agregado: o CO2 tendeu a ser mais eficaz na melhora das rugas quando os estudos foram somados, mas o Erbium:YAG manteve um perfil de complicação melhor — e os dois tratamentos foram bem tolerados (Chen et al., 2017).

Esse achado tem uma nuance que vale registrar com honestidade: quando os ensaios split-face são olhados um a um — não somados —, boa parte não encontra diferença estatística de eficácia entre os dois lasers (Karsai et al., 2010; Robati & Asadi, 2017; Ross et al., 2001). A leitura mais responsável é que a vantagem de eficácia do CO2, quando aparece no agregado, é sutil e sensível a como cada estudo calibrou energia e densidade — não um veredito fechado de “CO2 sempre melhora mais”. O que fica sólido dos dois lados da evidência é a segurança: o Erbium tende a errar menos na conta de complicações.

Barras ilustrativas — a revisão sistemática não publica um percentual único; ela descreve a direção da tendência (“mais eficaz”, “melhor perfil de complicação”) ao somar estudos split-face heterogêneos. As barras ordenam essa tendência relatada, não medem a diferença real (Chen et al., 2017). Nos ensaios individuais citados nesta apostila, a diferença de eficácia entre os dois lasers, isoladamente, costuma não ser estatisticamente significativa.

Um estudo tratou, nas mesmas 15 pessoas, a região periorbital (pés de galinha) e a perioral (“código de barras”) com Erbium:YAG fracionado, em 4 sessões mensais (1,5 J de fluência, spot de 7 mm, 5 Hz) — e encontrou sucesso equivalente entre as duas regiões: o laser funcionou igualmente bem nos pés de galinha e nas linhas ao redor da boca na mesma pessoa (Özkoca, Aşkın & Engin, 2021). Ou seja, a região do rosto, por si só, não foi a variável que separou quem respondeu bem de quem respondeu menos.

O que separou foi outra coisa: a avaliação médica às cegas da melhora periorbital caiu com o aumento da idade, a satisfação da paciente com o resultado perioral também caiu com a idade, e o tabagismo teve associação estatisticamente significativa com menor satisfação no tratamento periorbital (p=0,014) (Özkoca, Aşkın & Engin, 2021). Para quem está decidindo entre Erbium e CO2 pensando “qual dos dois responde melhor no meu caso”, este estudo sugere que a pergunta seguinte — fumante ou não, que idade, quanto de fotoexposição acumulada — pesa tanto quanto, ou mais, do que a escolha entre os dois aparelhos.

Tendência relatada em 15 pacientes (Özkoca, Aşkın & Engin, 2021) — direção estatística, não previsão individual. A avaliação de quanto esses fatores pesam no seu caso é do profissional.

Num ensaio com 28 pacientes, um lado da região periorbital recebeu CO2 fracionado e o outro Erbium:YAG fracionado, numa única sessão: a profundidade da ruga caiu cerca de 20% e o escore de Fitzpatrick caiu cerca de 10%, nos dois lados, sem diferença estatística entre os lasers. O desconforto nos primeiros dias foi maior no lado tratado com Erbium; nas semanas seguintes, as queixas se inverteram e passaram a ser mais frequentes no lado do CO2. Os próprios autores fazem a ressalva de que uma única sessão tem efeito real, porém limitado — sugerindo que mais de uma sessão costuma ser necessária (Karsai et al., 2010).

Um segundo ensaio, com 40 pacientes e 3 sessões mensais de fracionado nos dois lados do rosto, também não encontrou diferença estatística de eficácia entre CO2 e Erbium — os dois reduziram as rugas de forma significativa (p<0,05), inclusive medido por um teste de elasticidade da pele (CRRT) — mas o desconforto pós-procedimento foi menor no lado tratado com Erbium ao longo das três sessões (Robati & Asadi, 2017). E num terceiro ensaio, com 13 pacientes tratados na região periorbital e perioral, quando os dois lasers foram calibrados para produzir a mesma profundidade de lesão — um único passe de CO2 contra múltiplos passes de Erbium —, não houve diferença estatística no resultado nem na hiperpigmentação; o CO2 teve menos vermelhidão nas primeiras 2 semanas, diferença que desapareceu na 6ª semana (Ross et al., 2001).

Isolado, sem comparação direta com o CO2, um estudo com 50 pacientes tratados só com Erbium:YAG de alta energia na região periorbital registrou reepitelização média de 2,65 dias, vermelhidão que durou em média 15,4 dias (variando de 7 a 42), e evolução para melhora boa a excelente em cerca de 75% dos casos aos 6 meses (Weiss et al., 1999) — um retrato de linha de base de como costuma evoluir um protocolo bem tolerado de Erbium isolado, mesmo sem o comparativo direto com CO2.

Quando os dois lasers foram calibrados em paridade de energia — a mesma lesão dérmica de cada lado —, não houve diferença estatística no risco de hiperpigmentação entre eles (Ross et al., 2001). Isso reforça o padrão já visto nas seções anteriores: fototipo, densidade de microcolunas e energia total entregue pesam mais nessa conta do que a escolha isolada entre Erbium e CO2.

Ainda assim, vale registrar um limite: no estudo que mediu a física de contração de colágeno dos dois lasers lado a lado, em pele de pálpebra, foram justamente os parâmetros agressivos de Erbium — o laser normalmente tido como o mais suave — que produziram cicatriz em 3 de 9 pacientes (Fitzpatrick, Rostan & Marchell, 2000). O dado interessa duplamente para ruga fina: primeiro, porque mostra que “o laser mais suave” não é sinônimo de “sem risco” quando usado além do necessário; segundo, porque um defeito raso, por definição, precisa de menos energia para responder — o que deveria reduzir, e não aumentar, a tentação de usar parâmetros de topo.