Em Lorenzo-Ríos et al. (2024), publicado no Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, o ensaio split-face com 33 mulheres porto-riquenhas foi conduzido em fototipo III (n=8) e IV (n=25) — ou seja, 75,8% da amostra em fototipo IV — com duração média do melasma de 9,4 anos antes de entrar no estudo. Em Mahajan et al. (2015), no Indian Journal of Dermatology, os 38 participantes indianos tinham fototipos descritos pelos próprios autores como “predominantemente 4 a 6”. Em Maruma et al. (2025), coorte sul-africana de 40 pacientes, 77,5% eram fototipo V — o estudo foi desenhado, no próprio título, especificamente para fototipos IV-VI. E em Safoury et al. (2009), no Indian Journal of Dermatology, as 20 participantes do split-face eram fototipos III-IV.

Nenhum desses quatro estudos precisou “adaptar” um protocolo pensado para pele clara — eles nasceram na população que mais procura tratamento para melasma. Isso é uma vantagem real desta série: quando a apostila 06 discutir hiperpigmentação pós-inflamatória (PIH), os dados de segurança também vêm, majoritariamente, de quem tem mais risco de PIH — não de uma extrapolação de estudo feito em outra pele.

Erbil et al. (2007), no Journal of Dermatology, é o exemplo mais direto: o próprio título do estudo descreve a amostra como melasma “recalcitrante” — 28 pacientes que já haviam tentado tratamento e não tinham resposta satisfatória. O desenho de 20 semanas comparou peeling de ácido glicólico seriado somado a ácido azelaico 20%/adapaleno 0,1% contra os mesmos tópicos isolados, e a queda de MASI foi maior no grupo que recebeu o peeling (p=0,048). Em Lorenzo-Ríos et al. (2024), o desenho é semelhante: TCA seriado (15% escalando a 20%, 4 sessões mensais) somado a hidroquinona 4%/tretinoína 0,025%, comparado ao mesmo tópico isolado no lado controle — o mMASI caiu 3,05 (DP 3,45) no lado com peeling contra 2,32 (DP 2,75) no lado só tópico (p<0,04).

Esse padrão de desenho — tópico de base para todos, peeling somado só num dos braços — é a norma, não a exceção, nos estudos verificados para esta série (ver também a Apostila 02). Isso significa que a pergunta que a maioria dos estudos realmente respondeu não foi “peeling funciona contra melasma do zero?”, mas sim: “peeling ajuda quando somado a um tratamento tópico que a paciente já está fazendo?”.

Se o peeling parece ajudar quando o tópico não é suficiente, a pergunta seguinte é inevitável: e quando o tópico já funciona bem? Kodali et al. (2010), no Journal of the American Academy of Dermatology, testou exatamente esse cenário: 20 mulheres latino-americanas (18 completaram), split-face, receberam hidroquinona 4% duas vezes ao dia nos dois lados do rosto — e um dos lados recebeu, adicionalmente, 4 sessões de peeling de ácido salicílico 20-30% a cada 2 semanas. O resultado, na frase dos próprios autores: “não houve diferença entre o lado com peeling e o lado sem peeling em nenhuma das medidas de desfecho”. A conclusão do estudo é direta — quatro peelings de ácido salicílico 20-30% não foram eficazes quando somados a um regime já consistente de hidroquinona 4% duas vezes ao dia.

Os dois estudos, lidos lado a lado, não se contradizem — eles desenham o mesmo limite por ângulos opostos: quando o tópico isolado não é suficiente (Erbil, melasma recalcitrante), somar peeling mostrou benefício mensurável. Quando o tópico isolado já é suficiente (Kodali, hidroquinona respondendo bem), somar peeling não mudou nada. O peeling, pela evidência disponível, não é reforço universal — é reforço para quem o tópico sozinho não deu conta.

Juntando os dois achados: a leitura mais honesta da evidência disponível é que o peeling superficial parece fazer mais sentido para quem (1) está dentro dos fototipos amplamente estudados — III a VI, a maioria dos casos reais de melasma — e (2) já tentou um tratamento tópico consistente e não obteve a resposta esperada. Não é, pela evidência reunida aqui, uma recomendação de primeira linha para quem ainda não tentou tópico algum, nem uma promessa de que qualquer fototipo dentro dessa faixa responderá do mesmo jeito — nenhum dos estudos comparou fototipos entre si dentro da própria amostra.

É importante calibrar a força dessa leitura: a cobertura de fototipo é sustentada por quatro coortes independentes com número real de pacientes — força B. Já a leitura de “quando exatamente indicar” é uma interpretação do desenho dos estudos (quem foi recrutado, em que ponto do tratamento), não um RCT que comparou diretamente “responde bem a tópico” contra “não responde” dentro do mesmo protocolo — força C. É uma inferência razoável, sustentada por dois estudos que apontam na mesma direção por caminhos opostos (Erbil e Kodali), mas não é uma regra fechada de indicação.