Box car, rolling, ice pick: por que a mesma tecnologia responde diferente em cada cicatriz
Antes de escolher entre não ablativo e ablativo (apostila 4), existe uma pergunta anterior: qual subtipo de cicatriz atrófica você tem? Dentro do próprio laser não ablativo, box car e rolling respondem bem — e o ice pick profundo, em dois estudos independentes, responde sistematicamente pior. A física da cicatriz importa mais do que o aparelho escolhido.
O laser fracionado não ablativo (família 1540/1550nm, erbium-glass) é um procedimento que utiliza um dispositivo médico. Este material tem finalidade exclusivamente informativa e educativa — ele descreve o que a literatura científica mostra sobre a resposta de cada subtipo de cicatriz atrófica de acne a essa tecnologia, não substitui consulta, diagnóstico ou indicação de um profissional de saúde habilitado. Qual subtipo de cicatriz predomina no seu caso, e qual abordagem é apropriada para ele, só se define com avaliação individual.
Uma dúvida muito comum, e raramente respondida com precisão, é: “eu tenho cicatriz de acne, o laser não ablativo resolve?” A pergunta certa é outra: que tipo de cicatriz de acne você tem? Ice pick, box car e rolling não são variações estéticas do mesmo defeito — são formatos de tecido fisicamente diferentes, e essa diferença muda a resposta ao mesmo laser, com o mesmo protocolo, no mesmo paciente.
Esta é a apostila-pilar 2 da série: aqui a série sai do mecanismo geral (apostila 1) e do trade-off entre tecnologias (apostila 4) e entra no nível do subtipo. A notícia não é sutil — é objetiva, medida em dois estudos independentes, e explicada por uma terceira fonte que foi direto na histologia. Se você está decidindo entre insistir no não ablativo ou considerar outra rota, esta é a apostila que muda a expectativa antes de qualquer aparelho entrar na sala.
A primeira fonte a testar isso especificamente foi Sardana e colaboradores (2014, Dermatologic Surgery, PMID 24447255), num estudo prospectivo com 35 pacientes tratados por 6 sessões de laser fracionado não ablativo 1540nm, com avaliação objetiva de profundidade e largura da cicatriz (não só impressão visual). O resultado, por subtipo: box car melhorou 52,9%, rolling melhorou 43,1% e ice pick melhorou apenas 25,9% — o box car teve melhora estatisticamente significativa já a partir da 4ª sessão, enquanto o ice pick ficou consistentemente atrás dos outros dois subtipos ao longo de todo o protocolo (Sardana, 2014).
O detalhe que importa aqui é o desenho do estudo: Sardana não testou laser ablativo nem comparou tecnologias — testou o mesmo laser não ablativo, no mesmo protocolo, contra três formatos diferentes de cicatriz. Isso isola a variável: a diferença de resposta não vem do aparelho, vem do tipo de defeito de tecido que o aparelho está tentando corrigir.
Box car
Melhor resposta — até 59,2%O subtipo que respondeu melhor nos dois estudos que testaram os subtipos separadamente dentro do laser não ablativo: 52,9% de melhora em Sardana (2014, N=35) e 59,2% pelo escore ASRE em Lee & Cho (2023, N=31, especificamente 1550nm). As bordas mais definidas e a profundidade mais rasa do box car (ver histologia abaixo) favorecem a cobertura pela zona térmica do não ablativo.
Rolling
Resposta intermediáriaFicou no meio nos dois estudos: 43,1% (Sardana, 2014) e 40,6% (Lee & Cho, 2023). Profundidade média (1357µm, Bansal 2026) muito próxima à do box car — o que explica a resposta similar, ainda que sistematicamente um pouco atrás dele em ambos os estudos.
Ice pick
Pior resposta — mesmo aquiO pior respondedor nos dois estudos, mesmo dentro da tecnologia mais suave que existe para cicatriz de acne: 25,9% (Sardana, 2014) e apenas 19,1% (Lee & Cho, 2023) — cerca de 1/3 da resposta do box car no segundo estudo. A diferença entre ice pick e box car foi estatisticamente significativa em Lee & Cho (p=0,010), assim como entre ice pick e rolling (p=0,017 para box car × rolling).
Um único estudo, por mais bem desenhado que seja, não fecha uma questão clínica. Por isso a fonte seguinte importa: Lee e Cho (2023, Dermatology and Therapy, DOI 10.1007/s13555-022-00887-8), num estudo retrospectivo com 31 pacientes tratados especificamente com laser 1550nm erbium-glass (a mesma família de comprimento de onda tratada nesta série inteira), mediu a resposta pelo escore ASRE (Acne Scar Reduction Estimate) e chegou ao mesmo ranking de Sardana: box car 59,2%, rolling 40,6%, ice pick 19,1% — com a diferença box car × ice pick alcançando significância estatística clara (p=0,010).
Dois estudos, desenhos diferentes (prospectivo × retrospectivo), amostras diferentes, e mesmo assim o mesmo padrão de ranking, na mesma ordem, com a mesma tecnologia de base. Isso é o que se chama convergência independente — não prova causalidade sozinha, mas é um sinal muito mais forte do que um achado isolado.
Dois estudos convergentes respondem “o quê”; a terceira fonte responde “por quê”. Bansal e colaboradores (2026, Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology, DOI 10.25259/IJDVL_506_2025) fizeram um estudo piloto histopatológico — biópsias reais de cicatriz atrófica (10 de ice pick, 32 de box car, 7 de rolling) — e mediram a profundidade vertical de cada uma, da camada basal até o fundo do defeito. O resultado: ice pick com profundidade média de 1933µm, box car com 1328µm e rolling com 1357µm — uma diferença estatisticamente significativa entre ice pick e box car (p=0,02). Em números redondos, o ice pick é cerca de 40% mais profundo que os outros dois subtipos.
A zona de tratamento microtérmico do laser não ablativo (a MTZ, apresentada na apostila 1 desta série) tem alcance finito: cerca de 300µm no conceito original de Manstein (2004), e até aproximadamente 1300µm nos protocolos modernos de camada dupla e maior energia (Wang, 2025). Isso coloca a profundidade média do box car (1328µm) e do rolling (1357µm) bem próxima do limite superior dessa faixa — ainda dentro de alcance parcial. O ice pick, com média de 1933µm — e uma dispersão individual enorme, de 626µm a 4323µm no mesmo estudo — extrapola essa faixa com folga em boa parte dos casos. Não é uma falha do aparelho: é o canal indo mais fundo do que a coluna térmica consegue alcançar.
Essa é a lógica que amarra as duas primeiras seções desta apostila com a terceira: o não ablativo funciona bem em box car e rolling porque a coluna térmica alcança perto do fundo real da cicatriz na maioria dos casos; no ice pick, a coluna frequentemente “para” antes de chegar ao fundo do canal — o tecido lesionado que sobra abaixo da zona tratada não recebe o estímulo de remodelação que gera a melhora clínica. A tecnologia não muda essa física; o que muda é a profundidade que ela consegue atingir.
Tratar “cicatriz de acne” como uma coisa só — comparar preço, marca de aparelho ou clínica sem primeiro identificar qual subtipo predomina no seu caso.
É uma simplificação que aparece o tempo todo em pesquisa de decisão: “esse laser trata cicatriz de acne?” tratado como pergunta de sim ou não. Mas dentro do mesmo laser, com o mesmo protocolo, a resposta variou de quase o dobro (Sardana: 52,9% × 25,9%) a mais de 3 vezes (Lee & Cho: 59,2% × 19,1%), dependendo só do subtipo tratado. Prometer (ou esperar) o mesmo resultado para box car e para ice pick é ignorar a física documentada em três estudos independentes.
O certo: antes de comparar aparelho, protocolo ou clínica, identifique qual subtipo predomina na sua cicatriz de acne. Box car e rolling têm evidência consistente de boa resposta ao não ablativo; ice pick profundo pede uma expectativa mais cautelosa — e, dependendo do caso, uma conversa sobre abordagens combinadas, tema que a série retoma nas apostilas 8 e 9.
Dois estudos independentes, com desenhos e amostras diferentes (Sardana 2014, prospectivo, N=35; Lee & Cho 2023, retrospectivo, N=31), chegam ao mesmo ranking dentro do laser não ablativo — box car melhor, rolling no meio, ice pick pior — com significância estatística explícita no segundo (p=0,010). Um terceiro estudo, histopatológico (Bansal 2026), documenta a explicação física: o ice pick é cerca de 40% mais profundo (p=0,02) que os outros dois subtipos.
Nenhum dos dois estudos de resposta é um RCT que randomiza subtipo de cicatriz entre braços — e, por natureza, isso nem é totalmente randomizável, já que o subtipo é uma característica da cicatriz do paciente, não uma alocação de tratamento. Não foi localizado, nesta pesquisa, nenhum ensaio clínico randomizado comparando os três subtipos dentro de braços controlados do mesmo estudo. As amostras também são pequenas (35 e 31 pacientes) e Lee & Cho é retrospectivo, o que traz risco de viés de seleção. A convergência entre fontes independentes é um sinal forte — mas não equivale, em força de evidência, a um RCT desenhado especificamente para essa pergunta.
O que eu quero que fique desta apostila é uma mudança de pergunta. Não é “esse laser funciona para cicatriz de acne” — é “esse laser funciona para o tipo de cicatriz de acne que eu tenho”. A diferença não é sutil: dois estudos que mediram os três subtipos separadamente, com desenhos diferentes, chegaram ao mesmo resultado — box car e rolling respondem bem ao não ablativo, e o ice pick fica sistematicamente para trás, numa margem que passa de 3 vezes em um dos estudos. E o motivo não é misterioso quando se olha a histologia: o ice pick, em média, é bem mais fundo do que a zona térmica dessa tecnologia costuma alcançar. Isso não torna o não ablativo uma má escolha — torna necessário calibrar a expectativa por subtipo, antes de escolher qualquer coisa. E deixa uma pergunta em aberto, que vale a pena levar para a próxima etapa: para um ice pick profundo, vale a pena insistir só no não ablativo, ou faz mais sentido considerar outra abordagem, ou uma combinação? Essa é uma decisão que se ajusta caso a caso.
- Dentro do próprio laser não ablativo, o subtipo de cicatriz muda a resposta: box car 52,9%-59,2%, rolling 40,6%-43,1%, ice pick apenas 19,1%-25,9% (Sardana, 2014; Lee & Cho, 2023).
- São dois estudos independentes com o mesmo ranking — prospectivo e retrospectivo, amostras diferentes, mesma ordem de resposta, com significância estatística explícita em Lee & Cho (p=0,010).
- A explicação é física, não tecnológica: o ice pick é, em média, cerca de 40% mais profundo (1933µm) que box car (1328µm) e rolling (1357µm) — diferença estatisticamente significativa (Bansal, 2026, p=0,02).
- A zona térmica do não ablativo tem alcance finito (≈300-1300µm) — próxima da profundidade média de box car/rolling, mas frequentemente insuficiente para o fundo de um ice pick profundo.
- A variação individual do ice pick é enorme: de 626µm a 4323µm no mesmo estudo (Bansal, 2026) — a média já é desfavorável, e casos extremos pioram ainda mais a expectativa.
- Nenhum RCT randomizado comparando os 3 subtipos foi localizado — a evidência é de convergência entre estudos observacionais, um nível abaixo do ideal, mas consistente.
- A pergunta que fica em aberto — o quanto a dor, o downtime e a segurança pesam nessa decisão, inclusive em pele mais escura — é o assunto direto da apostila 6.
Agora que a expectativa está calibrada por subtipo — e a pergunta ficou no ar (insistir só no não ablativo para um ice pick profundo, ou considerar outra rota?) —, a série segue para o que pesa na hora de decidir qualquer procedimento: o quanto dói, quanto tempo de recuperação exige, e como isso se comporta em pele mais escura. A apostila 6 reúne os números de segurança, com a maior amostra já reunida sobre o tema.
- Sardana K, Manjhi M, Garg VK, Sagar V. Which type of atrophic acne scar (ice-pick, boxcar, or rolling) responds to nonablative fractional laser therapy? Dermatol Surg, 2014;40(11):1156-62. PMID 24447255 — estudo central: box car 52,9% > rolling 43,1% > ice pick 25,9% de melhora, N=35, laser não ablativo 1540nm.
- Lee SR, Cho S. Clinical Factors Affecting the Effectiveness of 1550-nm Erbium-Doped Fractional Photothermolysis Laser for Individual Atrophic Acne Scar Types. Dermatol Ther (Heidelb), 2023;13(3):731-744. DOI 10.1007/s13555-022-00887-8 — segunda fonte independente: box car 59,2% > rolling 40,6% > ice pick 19,1% (p=0,010), N=31 retrospectivo, especificamente 1550nm.
- Bansal A, Sardana K, Paliwal P, Khurana A, Sharath S. A cross-sectional pilot study evaluating the histopathology of atrophic acne scars with a focus on the vertical depth of ice pick, boxcar, and rolling scars. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2026. DOI 10.25259/IJDVL_506_2025 — a explicação física: ice pick 1933µm vs box car 1328µm vs rolling 1357µm de profundidade (p=0,02), biópsias reais.
- Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med, 2004;34(5):426-38. PMID 15216537 — conceito original da MTZ, alcance de ~300µm; base do limite físico discutido nesta apostila.
- Wang JV, Pomerantz H, Tran TN, et al. Treating Acne Scars in Fitzpatrick Skin Types I–VI Using a Novel 1550 nm Non-Ablative Resurfacing Laser With Focal Point Technology. J Cosmet Dermatol, 2025;24(12):e70620. PMID 41428599 — protocolo moderno de camada dupla, alvo de até ~1300µm na camada profunda.