A classificação mais usada na dermatologia para cicatriz de acne atrófica divide os casos em três formatos: icepick (estreita, profunda, em “V”, como picada de gelo), rolling (ondulada, bordas suaves, causada por bandas fibrosas puxando a pele) e box car (bordas verticais e retas, formato de “U”, em geral mais rasa e mais larga que a icepick) — descrita no sistema de classificação de Jacob, Dover & Kaminer (2001), ainda referência para decidir tratamento por formato de cicatriz.

Essa geometria importa porque o resurfacing a laser ablativo (seja CO2, seja Er:YAG) atua vaporizando e remodelando a superfície e a derme superficial/média — funciona melhor onde a “parede” da cicatriz é mais rasa e mais acessível ao feixe. Um estudo com CO2 fracionado como monoterapia em 60 pacientes com cicatriz atrófica moderada a grave encontrou resposta excelente (mais de 50% de melhora) em 43,3% dos casos e resposta boa (25% a 50%) em 25% — mas o achado mais relevante para esta apostila é qualitativo: cicatrizes rolling e box car superficiais responderam melhor, enquanto as icepick (mais profundas e estreitas) responderam menos ao laser fracionado isolado (Majid & Imran, 2014). É por isso que “box car, bordas retas, mais rasa” — o recorte exato desta apostila — está entre os formatos de cicatriz com melhor prognóstico para as duas tecnologias comparadas aqui, ainda que a intensidade da resposta continue variando por caso.

A comparação mais robusta entre os dois é uma meta-análise de 2024 que reuniu 8 estudos e 418 pacientes com cicatriz de acne atrófica (210 tratados com CO2 fracionado, 208 com Er:YAG fracionado). O resultado teve duas metades, e as duas importam: a taxa de resposta clínica foi significativamente maior com CO2 (razão de chances OR=1,81), mas o mesmo grupo de pacientes teve dor durante o procedimento significativamente maior (escala visual analógica, diferença média +1,77 pontos) e eritema prolongado significativamente mais longo (diferença média +1,85 dia) no braço CO2 (Liu et al., 2024). O risco de alteração de pigmentação foi comparável entre os dois grupos.

Um dado da mesma meta-análise merece uma ressalva de honestidade: o tempo total de afastamento (“downtime”) pooled foi, na verdade, menor no grupo CO2 (diferença média -2,11 dias) — o oposto do que a intuição sobre “mais calor residual = mais tempo parado” sugeriria. A explicação mais provável é que os estudos incluídos mediram “downtime” (tempo até retomar a rotina) e “eritema” (duração da vermelhidão, muitas vezes disfarçável com maquiagem) como desfechos diferentes — e a heterogeneidade entre os 8 estudos originais limita quanto se pode generalizar esse número isolado. Por isso ele entra aqui como dado real, não como argumento decisivo a favor do CO2.

Barras ilustrativas: ordenam a direção e a magnitude relativa relatada no estudo, não são uma medida em escala absoluta para o seu caso.

Um RCT duplo-cego, split-face (metade do rosto com CO2, metade com Er:YAG, mesmo paciente), com 28 pessoas tratadas para rugas periorbitais, encontrou efeito “aproximadamente equivalente” entre os dois lasers quando a recuperação foi equiparada — redução de cerca de 20% na profundidade da ruga e 10% no escore clínico após uma única sessão (Karsai et al., 2010). O próprio estudo descreve esse resultado como “apreciável, porém limitado” e assinala que múltiplas sessões costumam ser necessárias para o efeito completo — o que, na prática, reduz a vantagem de “menos downtime por sessão” do fracionado, porque o tempo de recuperação se soma a cada nova sessão.

Isso vale tanto para cicatriz quanto para ruga: um dado isolado de Er:YAG em cicatriz de acne (sem comparação direta com CO2) reforça a mesma lógica. Um estudo retrospectivo com 35 pacientes tratados com Er:YAG multifracionado (2.940 nm), 1 a 4 sessões, mostrou melhora predominantemente na faixa de 1% a 25% após a primeira sessão; só na quarta sessão parte dos pacientes chegou a 26%-75% de melhora, e nenhum paciente atingiu 76%-100% de melhora no total — com 48,6% de satisfação (Cenk & Sarac, 2020). É um resultado mais modesto do que os números “de manchete” das meta-análises de CO2 combinado (próxima seção) — e é justamente esse tipo de dado isolado, sem parceiro de combinação, que costuma faltar na conversa sobre Er:YAG.

A vantagem de eficácia do CO2 cresce quando ele é somado a outra intervenção — mas então o que está sendo medido já não é “laser puro”, é a combinação. Duas meta-análises independentes concordam que adicionar PRP (plasma rico em plaquetas) ao CO2 fracionado melhora o resultado clínico em relação ao laser isolado: uma com 9 estudos mostrou “melhora clínica, taxa de melhora e satisfação” superiores no grupo combinado (Wu et al., 2021); outra, com metodologia própria, encontrou razão de chances de 2,99 para melhora clínica (p=0,001) e 3,17 para satisfação (p=0,002) favorecendo a combinação (Aljefri et al., 2022). Uma terceira meta-análise, com 623 pacientes em 6 RCTs, mostrou que associar um curativo de ácido hialurônico ao CO2 reduziu o escore de gravidade da cicatriz (ECCA) em uma diferença média de -3,37 pontos frente ao laser isolado, além de reduzir a hiperpigmentação pós-inflamatória para cerca de 37% da taxa vista com o laser sozinho (Zhang et al., 2023).

Não existe, na literatura levantada para esta apostila, uma combinação equivalente e igualmente robusta testada para o Er:YAG isolado em cicatriz de acne — o volume de evidência de combinação está concentrado no CO2. Isso não prova que o Er:YAG combinado não funcione; prova que ele foi bem menos estudado nesse desenho específico até agora.

Os riscos de segurança do resurfacing ablativo (em qualquer um dos dois comprimentos de onda) mais discutidos na literatura são hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI), reativação de herpes simples e eritema prolongado — sendo pele mais escura, área de pele fina e comorbidades os principais fatores de risco descritos (Metelitsa & Alster, 2010). Dois achados quantitativos ajudam a calibrar a conversa: um RCT com 40 pacientes fototipo IV mostrou HPI em 75% dos casos sem profilaxia (só petrolato) contra 40% quando se usou corticoide tópico após o CO2 fracionado (Cheyasak et al., 2015) — ou seja, HPI é um risco alto por padrão em pele mais pigmentada, mas parcialmente administrável. Para herpes, um RCT com 120 pacientes mostrou zero casos de reativação com profilaxia de valaciclovir (500 mg, 2x/dia, por 10 a 14 dias) antes do laser CO2 (Beeson & Rachel, 2002) — um protocolo de segurança, não um dado exclusivo de uma das duas tecnologias.

Antes de fechar a comparação entre os dois ablativos, vale um contraponto que a série inteira sobre laser ablativo carrega como princípio: uma meta-análise de 11 estudos de RCT comparando laser ablativo (CO2 e Er:YAG juntos) contra laser não-ablativo em rejuvenescimento facial e de mãos concluiu que “a eficácia e a segurança do laser ablativo não foram maiores que as do não-ablativo” no conjunto analisado quantitativamente (Seirafianpour et al., 2022). Isso não anula os achados específicos de cicatriz de acne mostrados acima — mas é um lembrete de que a ideia de “quanto mais agressivo, melhor resultado” não se sustenta de forma automática nem entre categorias inteiras de tecnologia, quanto mais entre duas variantes dentro da mesma categoria ablativa.