O músculo depressor do septo nasal se origina próximo à espinha nasal anterior e se insere na base da columela e nas cruras mediais da cartilagem alar — uma posição que, ao se contrair durante o sorriso, traciona a ponta do nariz para baixo e, ao mesmo tempo, eleva e encurta o lábio superior (Yi et al., 2023). É esse duplo efeito — ponta caindo e lábio subindo — que torna a hiperatividade do DSN reconhecível num sorriso: a ponta “afunda” exatamente no momento em que o lábio se retrai, um padrão que os cirurgiões chamam de ptose dinâmica da ponta nasal (Dayan e Kempiners, 2005).

O preenchimento com ácido hialurônico segue uma lógica de engenharia estrutural, não de bloqueio muscular. Na técnica descrita por Ramos et al. (2020), o volume é depositado para reforçar mecanicamente os pontos que sustentam a ponta contra a força do DSN — sem paralisar o músculo, sem impedir sua contração. Na técnica de Scarano et al. (2024), essa lógica aparece de forma ainda mais explícita: a primeira aplicação subluxa as cruras mediais anteriormente, criando um espaço de sustentação no septo fibroso (volume médio de 0,22 mL); a segunda projeta a ponta com um bolus profundo no espaço interdomal (0,19 mL). Nenhuma dessas duas etapas encosta no músculo — ambas mudam a arquitetura de suporte ao redor dele.

A aplicação de toxina no DSN para ptose dinâmica da ponta nasal foi descrita originalmente por Dayan e Kempiners (2005), numa nota técnica que relatou elevação da ponta e alongamento do filtro labial após a injeção — um relato de técnica, não um ensaio controlado com grupo comparativo. Yi et al. (2023), numa revisão anatômica mais recente, detalha um esquema de dose distribuído em três pontos nasais (2, 2 e 4 U de toxina tipo A, o ponto de 4 U correspondendo ao DSN), justificado pela proximidade entre o DSN, o nasal (nasalis) e o elevador do lábio superior — três músculos pequenos e próximos, o que exige precisão anatômica para não difundir a toxina para o músculo errado.

Redaelli e Limardo (2012) descrevem um protocolo prático diferente em número: 2 a 4 U de toxina tipo A (formulações Vistabel/Bocouture) ou 10 U (Azzalure) aplicadas no DSN, com efeito perceptível entre 7 e 15 dias e retoque recomendado aos 15 dias caso o resultado esteja parcial. Os dois protocolos localizados nesta pesquisa não convergem num número único de unidades — isso não é uma inconsistência para desconfiar, é o sinal de que a dose ainda é ajustada por experiência clínica registrada em série de casos, não por um ensaio comparativo que tenha testado uma dose contra outra. E há uma lacuna maior: nenhum dos estudos localizados nesta pesquisa mediu especificamente por quanto tempo o efeito da toxina no DSN dura — o dado de duração citado para outros músculos faciais (tipicamente meses) não pode ser transposto automaticamente para este músculo sem uma medição própria.

O estudo mais amplo localizado para preenchimento isolado na ponta caída é o de Scarano et al. (2024): 140 pacientes (95 mulheres, 45 homens, idade média 44±5 anos), tratados por ptose de causa congênita (22 pacientes) ou relacionada ao envelhecimento (118 pacientes) — a distinção entre as duas causas já é, em si, uma calibração honesta: nem toda “ponta caída” nasce do músculo. Com um volume médio combinado de aproximadamente 0,41 mL de ácido hialurônico reticulado nos dois pontos da técnica, o ângulo nasofacial melhorou de forma estatisticamente significativa aos 90 dias (p<0,0001).

O ponto que exige calibração honesta: a satisfação medida pela escala GAIS foi de 4,3±0,3 aos 3 meses e caiu para 3,9±0,2 aos 6 meses — uma queda real, não um platô, e sinal de que o efeito do preenchimento não é permanente. Vinte e cinco dos 140 pacientes (17,9%) precisaram de infiltração de retoque já em 2 semanas. Nenhum evento adverso foi relatado nesse estudo. Já Ramos et al. (2020), numa publicação com foco conceitual mais do que numérico, descreve a técnica como capaz de tratar tanto a causa dinâmica quanto a estrutural da ponta caída — um resultado clínico plausível pelo mecanismo de sustentação mecânica descrito acima, mas sem uma métrica objetiva de “quanto” do componente dinâmico o preenchimento de fato reduz.

As barras ilustram a direção dos achados localizados — tamanho de amostra e tempo até o efeito relatado — não uma nota de 0 a 100 de nenhuma das duas técnicas. O preenchimento tem o maior N isolado (140) desta pesquisa, mas com satisfação caindo entre 3 e 6 meses; a toxina tem o número menor (95, num estudo que combinava as duas técnicas), sem dado de durabilidade específico para o DSN.

A toxina botulínica no DSN, pela proximidade anatômica com o nasal e o elevador do lábio superior, tem como principal risco a difusão para o músculo errado — o que pode enfraquecer o levantamento do lábio ao sorrir ou gerar assimetria, e é por isso que Yi et al. (2023) insistem tanto em referências anatômicas externas precisas antes de aplicar. Nenhum dos estudos localizados nesta pesquisa relatou evento adverso significativo com a toxina no DSN especificamente — mas as amostras (95 pacientes em Redaelli, 2008, a maior localizada) são pequenas para captar eventos raros.

O preenchimento nasal com ácido hialurônico tem um perfil de risco de outra natureza, e mais grave quando ocorre: a região nasal está entre as áreas de maior risco vascular de toda a face para preenchimento injetável. Numa revisão de 98 casos publicados de perda de visão associada a preenchimento, a região nasal foi responsável por 25,5% dos casos — atrás apenas da glabela (38,8%) e à frente do sulco nasogeniano (13,3%) e da testa (12,2%) (Beleznay et al., 2015). Isso não significa que o procedimento seja proibitivo: numa série de 5.000 tratamentos de rinomodelação não cirúrgica conduzida por profissionais experientes, a necrose localizada ocorreu em apenas 3 casos (0,06%) e a infecção em 2 (0,04%) — a maioria dos efeitos foi edema e eritema autolimitados em cerca de metade dos pacientes (Harb e Brewster, 2020). O que essa combinação de números ensina é que o evento grave é raro, mas quando ocorre, é sério — e a região nasal concentra desproporcionalmente esse risco entre as áreas do rosto.

A toxina pode pesar mais quando a queixa é puramente dinâmica — a ponta só cai ao sorrir, sem ptose visível em repouso — e quando a pessoa quer um teste reversível antes de considerar qualquer intervenção mais permanente: o efeito da toxina se desfaz naturalmente, ao contrário de uma cirurgia. Também pesa mais quando há sorriso “gengival” associado (mostra excessiva da gengiva ao sorrir), já que o mesmo músculo e músculos vizinhos tratados pela toxina no protocolo de Yi et al. (2023) atuam nesse efeito conjunto.

O preenchimento com ácido hialurônico no nariz pode pesar mais quando a ponta já está caída com o rosto em repouso — o cenário de 118 dos 140 pacientes de Scarano et al. (2024), tratados por hipotonia relacionada ao envelhecimento — e quando a pessoa também quer ganhar definição e projeção de ponta, um efeito estético que a toxina, por não adicionar volume, não entrega. É também a opção mais estudada em número de pacientes isolados nesta pesquisa, com medição objetiva do ângulo nasofacial (p<0,0001), embora com necessidade de retoque relativamente cedo (17,9% em 2 semanas).

Quando a ptose é predominantemente dinâmica mas coexiste com pouca sustentação estrutural — o cenário mais comum na prática, segundo a lógica da própria anatomia descrita nesta comparativa —, tratar só o músculo ou só a estrutura tende a entregar um resultado parcial. É esse racional que sustenta a combinação: em Redaelli (2008), quase metade da amostra (45% de 95 pacientes) recebeu as duas técnicas na mesma série de atendimentos, com resultado avaliado como satisfatório (9,1 em 10) e sem efeito colateral significativo relatado. E quando a causa é uma deformidade estrutural mais profunda — cartilagem muito enfraquecida, desvio de septo relevante, assimetria óssea — nenhum dos dois injetáveis substitui uma avaliação para rinoplastia cirúrgica; eles atuam sobre tecido mole e músculo, não sobre a arquitetura óssea e cartilaginosa de base.