Ao ser injetado, o PLLA provoca um efeito de volume perceptível de imediato — mas esse efeito inicial vem do gel que carrega as microesferas do produto, e dura apenas alguns dias, até ser reabsorvido (Avelar et al., 2024). O que fica no tecido são as microesferas de PLLA, e é aí que o mecanismo relevante para esta apostila começa.

As microesferas disparam uma cascata inflamatória controlada: neutrófilos e, em seguida, monócitos são recrutados para a região; os monócitos se diferenciam em macrófagos, que tentam fagocitar as partículas e acabam encapsulando-as. Nesse processo, primeiro é depositado colágeno tipo III ao redor das microesferas; depois, com a resposta fibroblástica, o tecido deposita colágeno tipo I na periferia (Bernardo et al., 2024). Esse remodelamento é sustentado por sinalização molecular: os níveis de TGF-β1 e das proteínas SMAD-1 e SMAD-2 fosforiladas aumentam após a estimulação por PLLA, ativando a proliferação de fibroblastos e a síntese de tecido conjuntivo (Avelar et al., 2024). Em um dos estudos revisados nessa mesma publicação, o colágeno tipo I chegou a aumentar 65,5% em 3 meses de acompanhamento (Goldberg et al., citado em Avelar et al., 2024).

A classificação mais usada para cicatriz de acne divide o dano em três padrões: ice-pick (menos de 2 mm, trajeto estreito e profundo, em V, chegando à derme profunda ou ao subcutâneo), boxcar (1 a 4 mm, bordas nítidas e verticais, fundo plano) e rolling (4 mm ou mais, sem bordas nítidas, causado por bandas fibrosas que prendem a derme ao subcutâneo numa área ampla, dando o aspecto ondulado) (Goodman & Baron, 2006). O rolling, por definição, não é um defeito pontual — é uma superfície inteira puxada para baixo em vários pontos rasos.

É exatamente essa geometria que combina com um bioestímulo difuso. Um ensaio randomizado com 60 pacientes comparou laser fracionado de CO2 isolado com laser seguido de PLLA injetável (3 sessões ao longo de 5 meses) e mediu, por tipo de cicatriz, o ganho adicional na escala ASRS trazido pelo PLLA: rolling ganhou 1,31 ± 0,11 ponto a mais, boxcar ganhou 0,78 ± 0,11, e ice-pick, apenas 0,32 ± 0,07 (Zhou et al., 2025). A hierarquia acompanha a geometria: quanto mais rasa e mais espalhada a ondulação, mais ela se beneficia de um colágeno que cresce por baixo de toda a área — não só num ponto.

No ice-pick — e em qualquer cicatriz isolada, estreita e profunda — o problema não é falta de volume espalhado; é um trajeto fibroso específico, muitas vezes com uma banda que prende um único ponto da pele para baixo. Nesse cenário, a ferramenta com mecanismo compatível é mecânica e pontual, não difusa. A subcisão — inserir uma agulha ou cânula sob a cicatriz para romper fisicamente a banda fibrosa — foi testada em 40 pacientes com cicatrizes rolling: pacientes e avaliadores relataram, em média, cerca de 50% de melhora, e 90% dos pacientes consideraram que o procedimento melhorou a aparência da pele, em acompanhamento de 6 meses (Alam et al., 2005).

Mas atenção à mesma lógica geométrica, agora do lado da subcisão: ela funciona quando existe uma banda de tração a romper — o que é típico do rolling. Uma revisão sobre tratamentos não energéticos para cicatriz atrófica descreve a subcisão isolada como praticamente ineficaz para boxcar e quase totalmente ineficaz para ice-pick, justamente porque esses padrões não têm o mesmo mecanismo de aderência fibrosa a liberar (Tam et al., 2022). Ice-pick profundo tende a pedir abordagem focal — punch, laser pontual — e não um bioestímulo difuso isolado.

Como o mecanismo depende de uma cascata biológica — não de um preenchimento mecânico —, nenhum estudo sério mostra uma cicatriz rolling “corrigida” depois de uma única aplicação. No maior estudo aberto clássico de PLLA injetável para cicatriz de acne e varicela (20 pacientes), foram aplicadas 7 sessões de tratamento; a redução no tamanho e na gravidade da cicatriz, avaliada pelo investigador, foi estatisticamente significativa (p<0,0001), e a redução relatada pelo próprio paciente também (p=0,0078) — mas a satisfação do paciente cresceu de forma apenas próxima da significância a cada sessão (p=0,0899), um lembrete de que a percepção subjetiva demora mais para acompanhar a medida objetiva (Beer, 2007).

Em uma série de casos menor, com injeção sem agulha (jato de PLLA), a melhora visível em cicatrizes rolling foi registrada entre 2 e 3 meses depois de uma única sessão (Rho et al., 2024) — resultado descritivo, por fotografia clínica, sem escala validada. Já no ensaio de Zhou et al. (2025) citado nas seções anteriores, o braço com PLLA recebeu 3 sessões de injeção, espaçadas ao longo de 5 meses após o laser. O padrão que se repete entre os estudos: resultado progressivo, mais de uma sessão, e uma janela de meses — não de semanas — para o efeito se consolidar.

É honesto dizer, aqui, onde a evidência ainda é fina. O estudo aberto clássico de PLLA em cicatriz de acne tem 20 pacientes e não separa os resultados por tipo de cicatriz (Beer, 2007). A série de injeção sem agulha usada nesta apostila para ilustrar o tempo de resposta tem apenas 3 casos, no degrau mais baixo da pirâmide de evidência — revisão de literatura com relato de caso (Rho et al., 2024). O único estudo que mediu resposta por tipo de cicatriz de forma comparativa e randomizada — a peça central desta apostila — testou o PLLA associado a laser fracionado de CO2, não como monoterapia isolada contra um grupo sem nenhum procedimento (Zhou et al., 2025). Até a data desta apostila, não existe um ensaio randomizado de PLLA isolado, de grande porte, comparando diretamente rolling amplo contra cicatriz individual profunda.

É esse conjunto — convergente na direção, mas ainda pequeno e heterogêneo em desenho — que classifica esta indicação como evidência emergente, força C: promissora e coerente com o mecanismo biológico descrito, mas ainda não definitiva em escala.

PLLA e subcisão não competem pelo mesmo problema — cobrem geometrias diferentes do dano. O PLLA levanta o conjunto de uma área ampla, de forma difusa e gradual; a subcisão rompe uma aderência pontual, de forma imediata e mecânica. É por isso que o estudo com o melhor desenho comparativo por tipo de cicatriz citado nesta apostila usou os dois tipos de ferramenta juntos — PLLA para o componente difuso, laser fracionado para o componente focal (Zhou et al., 2025). Tratar as duas técnicas como substitutas uma da outra é o erro mais comum nesta indicação, detalhado a seguir.

Ilustrativo — as barras ordenam o tipo de ação de cada mecanismo, não medem magnitude clínica comparável entre técnicas. Os dois mecanismos são frequentemente combinados na literatura recente, não escolhidos um contra o outro (Zhou et al., 2025).