Toxina, cirurgia ou as duas? Onde cada uma entra no sorriso gengival
A pergunta mais frequente não deveria ser “qual é melhor” — deveria ser “qual é a causa”. Esta apostila reúne três estudos que colocaram toxina e cirurgia lado a lado, de três formas diferentes (sequência, combinação e comparação direta), para mostrar onde cada ferramenta se encaixa melhor conforme a origem do sorriso gengival.
A toxina botulínica para sorriso gengival é um procedimento injetável, realizado por profissional habilitado — e é um uso off-label. Nenhuma bula da toxina botulínica tem aprovação da ANVISA ou da FDA especificamente para sorriso gengival; é a mesma molécula aprovada para outras indicações (como blefaroespasmo, distonia cervical e hiperidrose axilar), usada aqui com base em estudos clínicos, não em registro formal para esta finalidade.
Esta apostila também descreve procedimentos cirúrgicos citados na literatura — gengivectomia, reposicionamento labial e impactação maxilar. São atos de outra natureza e especialidade (cirurgia oral, periodontia, cirurgia bucomaxilofacial), não realizados nesta prática. Eles aparecem aqui apenas porque estudos científicos os combinaram ou os compararam com a toxina — citá-los é relatar o que a literatura mostra, não indicar, promover ou prescrever cirurgia. Este material é exclusivamente educativo e não substitui avaliação individual com profissional habilitado, que é quem determina o diagnóstico diferencial e a conduta apropriada para cada caso.
Uma pergunta que aparece com frequência, para quem já pesquisou sobre sorriso gengival, é: “toxina ou cirurgia — qual é melhor?” Essa pergunta, do jeito como costuma vir formulada, parte de uma premissa que a própria literatura não sustenta: a de que as duas ferramentas competem pelo mesmo problema. Na maior parte das vezes, elas não competem — respondem a causas diferentes.
Sorriso gengival pode ter origem muscular (lábio superior hiperfuncionante), esquelética (excesso vertical de maxila) ou uma combinação das duas. É o tipo de causa — não uma preferência entre “tratamento mais rápido” e “tratamento mais definitivo” — que deveria orientar a escolha. Nesta apostila, mostro três estudos que colocaram toxina e cirurgia na mesma frase de formas diferentes: um como sequência depois de um resultado insatisfatório, outro como combinação planejada, e um terceiro como comparação direta de resultado estético.
O primeiro é um relato de caso: uma paciente passou por gengivectomia (remoção cirúrgica do excesso de tecido gengival) e, mesmo assim, a queixa de exposição gengival persistiu. Trinta dias depois, foi aplicada toxina botulínica como complemento, com melhora do quadro relatada pelos autores (Pedron & Mangano, 2018). É um único caso — força de evidência C — mas ilustra algo relevante: a cirurgia não é necessariamente o “fim de linha”; quando o resultado não satisfaz plenamente, a toxina pode entrar depois, como camada adicional, não como substituta do que já foi feito.
O segundo é uma série de sete pacientes com um perfil mais específico: hipermobilidade do lábio superior somada a excesso vertical de maxila — ou seja, um componente esquelético já presente, mas moderado. Os autores realizaram cirurgia de reposicionamento labial e, duas semanas depois, aplicaram 2,5U de toxina em cada lado; a exposição gengival caiu de cerca de 8mm para cerca de 3mm em quatro semanas (Abdel Aly & Hammouda, 2016). Os próprios autores descrevem a toxina como adjuvante útil justamente para pacientes que têm componente esquelético, mas quiseram evitar uma cirurgia ortognática mais extensa — força C, por ser uma série pequena e sem grupo controle.
O terceiro é o que mais se aproxima de uma comparação justa: um estudo retrospectivo com 26 pacientes (13 em cada grupo) que analisou, separadamente, quem fez só toxina e quem fez cirurgia de impactação maxilar. Os dois grupos melhoraram a atratividade do sorriso de forma estatisticamente significativa em relação ao início — mas a melhora foi significativamente maior no grupo cirúrgico (Borba et al., 2024). É o estudo com o desenho mais robusto dos três — força B — e é o que dá a esta apostila seu contraponto mais honesto: quando o problema é primariamente esquelético, a evidência comparativa direta favorece a cirurgia em resultado estético.
Já em outra apostila desta série mostramos que a toxina isolada tem respaldo forte (força A) para sorriso gengival de causa muscular pura, especialmente até 4mm de exposição (Zengiski et al., 2022) — e que tipos de exposição gengival excessiva causados por hiperfunção muscular respondem à toxina, enquanto causas esqueléticas ou de erupção passiva alterada, não (Lam & Chan, 2022). Os três estudos desta apostila mostram o que acontece quando esse recorte muscular puro não se aplica — quando há, junto, um componente esquelético que a toxina sozinha não resolve.
Reunindo os três estudos com o que já se sabe sobre causa muscular pura, dá para organizar três cenários que aparecem na prática clínica descrita pela literatura. Nenhum deles é “o vencedor absoluto” — cada um responde a um tipo de caso diferente.
Toxina isolada
Força A · causa muscular puraQuando o sorriso gengival é causado por hiperfunção do lábio superior, sem componente esquelético relevante, a toxina isolada tem o maior volume de evidência favorável — inclusive meta-análise, especialmente eficaz até 4mm de exposição gengival (Zengiski et al., 2022). É a opção mais rápida e reversível, mas não resolve excesso ósseo/esquelético — por isso o recorte “causa muscular pura” é a parte que mais importa nesta frase.
Toxina como adjuvante ou ponte
Força C · casos mistosEm casos com componente esquelético moderado — ou quando um procedimento cirúrgico já feito não resolveu totalmente a queixa — a toxina aparece na literatura como complemento: depois de uma gengivectomia com resultado incompleto (Pedron & Mangano, 2018) ou associada a um reposicionamento labial em paciente que preferiu evitar cirurgia ortognática (Abdel Aly & Hammouda, 2016). É uma ferramenta de ponte: ajuda enquanto a decisão cirúrgica mais extensa não é tomada, ou reforça um resultado cirúrgico já realizado — não substitui a correção esquelética quando ela é o problema central.
Cirurgia isolada
Força B · componente esquelético predominanteQuando o excesso vertical de maxila é o fator dominante, a comparação direta entre os dois grupos mostrou melhora significativamente maior de atratividade do sorriso no grupo submetido à cirurgia de impactação maxilar, em relação ao grupo tratado só com toxina (Borba et al., 2024). É um procedimento de outra especialidade — citado aqui como achado da literatura comparativa, não como algo indicado ou promovido neste material.
O estudo de Borba e colaboradores é o único, entre os três, desenhado para comparar diretamente os dois grupos lado a lado — por isso merece destaque visual próprio. Os 26 pacientes (13 por grupo) foram avaliados retrospectivamente quanto à atratividade do sorriso antes e depois do tratamento. Os dois caminhos melhoraram a percepção estética de forma estatisticamente significativa; a diferença está em quanto cada um melhorou.
Ilustrativo, não uma proporção numérica: as barras representam a direção do achado — melhora significativa nos dois grupos, com vantagem estatisticamente maior no grupo cirúrgico — descrita por Borba et al. (2024, retrospectivo comparativo, força B). O estudo não publicou um índice único de “% de atratividade” comparável a um gráfico de barras; os valores acima ilustram a relação relatada, não uma métrica extraída literalmente do artigo.
Achar que toxina e cirurgia estão em competição — como se escolher uma significasse descartar a outra para sempre.
É uma forma de pensar tentadora, porque simplifica a decisão em “qual é melhor”. Mas os três estudos desta apostila mostram exatamente o contrário: uma paciente usou toxina depois de uma cirurgia que não resolveu tudo (Pedron & Mangano, 2018); outro grupo usou toxina junto de uma cirurgia de reposicionamento labial, como parte do mesmo plano (Abdel Aly & Hammouda, 2016); e o terceiro comparou as duas como caminhos separados, cada um com seu próprio resultado (Borba et al., 2024). Nenhum desses desenhos trata as duas ferramentas como mutuamente excludentes.
O certo: perguntar primeiro qual é a causa (muscular, esquelética ou mista) — é essa resposta, obtida em avaliação individual, que indica se a toxina entra sozinha, como adjuvante, ou se a conversa deve envolver uma avaliação cirúrgica especializada.
Os três procedimentos cirúrgicos citados nesta apostila não são atos desta prática — são procedimentos de cirurgia oral, periodontia e cirurgia bucomaxilofacial, com indicação, técnica e riscos próprios, avaliados por quem exerce essas especialidades. Eles entram aqui apenas porque a literatura científica descreveu o que acontece quando são combinados ou comparados com a toxina botulínica. Relatar esse achado não é indicar, recomendar ou promover a cirurgia — é reportar o que os estudos mediram, para que a pessoa entenda que a escolha entre as opções depende do tipo de causa por trás do seu sorriso, algo que só uma avaliação individual multiprofissional, quando necessária, pode esclarecer.
| Afirmação desta apostila | Força da evidência | Base |
|---|---|---|
| Causa muscular pura responde bem à toxina isolada, especialmente até 4mm de exposição | Força A | Meta-análise (Zengiski et al., 2022) |
| Exposição gengival por hiperfunção muscular responde à toxina; causas esqueléticas ou de erupção passiva, não | Força B | Revisão sistemática (Lam & Chan, 2022) |
| Toxina aplicada 30 dias após gengivectomia com resultado incompleto complementou o desfecho relatado | Força C | Relato de caso, N=1 (Pedron & Mangano, 2018) |
| Toxina associada a reposicionamento labial reduziu exposição em caso com componente esquelético moderado | Força C | Série de casos, N=7 (Abdel Aly & Hammouda, 2016) |
| Em comparação direta, cirurgia de impactação maxilar superou a toxina isolada em atratividade do sorriso | Força B | Retrospectivo comparativo, N=26 (Borba et al., 2024) |
Vale ser transparente sobre o tamanho das amostras: os dois estudos que descrevem toxina em combinação com cirurgia são pequenos — um caso único (Pedron & Mangano, 2018) e uma série de sete pacientes (Abdel Aly & Hammouda, 2016) — o que rebaixa a força para C. Isso não os torna inúteis; eles são o único tipo de evidência disponível hoje para essa combinação específica, e servem para mostrar um padrão plausível, não uma regra estatisticamente robusta. Já o estudo de Borba et al. (2024), por comparar dois grupos com desfecho medido, chega a força B — mais forte, mas ainda retrospectivo, não randomizado. Nenhum dos três substitui um ensaio clínico controlado dedicado a comparar as três estratégias ao mesmo tempo — que, até onde esta pesquisa alcançou, ainda não existe.
Quando alguém me pergunta se toxina “resolve” o sorriso gengival ou se “só cirurgia resolve de verdade”, eu explico que essa é uma pergunta com uma premissa escondida — a de que as duas coisas competem pelo mesmo problema. A literatura que reuni aqui mostra o contrário: existe espaço para a toxina isolada quando a causa é puramente muscular, existe espaço para ela como adjuvante ou ponte quando o quadro é misto, e existe uma comparação direta mostrando que, quando o componente esquelético é o protagonista, a cirurgia — feita por quem é especialista nela — leva vantagem em atratividade do sorriso. Não é uma disputa; é um mapa de causas e ferramentas. A parte que mais me interessa deixar clara é que decidir esse mapa não é tarefa de uma leitura de apostila: é tarefa de uma avaliação individual, que pode envolver mais de uma especialidade quando o caso pedir. Sendo também uso off-label para a toxina, sem dose de bula formal para esta indicação, essa conversa sobre causa e expectativa importa ainda mais antes de qualquer decisão.
- Toxina e cirurgia não competem pelo mesmo problema — na maior parte das vezes, respondem a causas diferentes do sorriso gengival (muscular vs. esquelética).
- Em causa muscular pura, a toxina isolada tem o maior respaldo (força A), especialmente até 4mm de exposição gengival (Zengiski et al., 2022).
- Em casos mistos, a toxina aparece como adjuvante ou ponte — depois de uma cirurgia com resultado incompleto (Pedron & Mangano, 2018, força C) ou associada a ela (Abdel Aly & Hammouda, 2016, força C).
- Quando o componente esquelético é o protagonista, a comparação direta favorece a cirurgia em atratividade do sorriso (Borba et al., 2024, força B).
- Gengivectomia, reposicionamento labial e impactação maxilar são procedimentos de outra especialidade — citados a partir da literatura, não indicados nem promovidos neste material.
- A escolha entre as três estratégias depende do diagnóstico diferencial da causa, feito em avaliação individual — não de preferência isolada por “o mais moderno” ou “o mais definitivo”.
- É uso off-label e procedimento injetável de profissional habilitado: nenhuma bula aprova a toxina para sorriso gengival; a indicação e a técnica de cada caso dependem sempre de avaliação individual.
Agora que você entende onde a toxina se encaixa em relação à cirurgia, a pergunta mais prática é: e a toxina em si, aplicada sozinha, é segura — o que a literatura descreve sobre eventos adversos, duração do efeito e recidiva? A próxima apostila da série reúne o que os estudos mostram sobre segurança, para completar o quadro antes de qualquer conversa com um profissional habilitado. Leve o que aprendeu aqui para qualquer avaliação individual: entender que causa e ferramenta caminham juntas ajuda a fazer as perguntas certas.
- Pedron IG, Mangano A. Gummy Smile Correction Using Botulinum Toxin With Respective Gingival Surgery. Journal of Dentistry (Shiraz), 2018 — relato de caso, N=1: toxina aplicada 30 dias após gengivectomia pela persistência da queixa.
- Abdel Aly L, Hammouda NI. Botox as an adjunct to lip repositioning for the management of excessive gingival display in the presence of hypermobility of upper lip and vertical maxillary excess. Dental Research Journal (Isfahan), 2016;13(6):478-483 — N=7, cirurgia de reposicionamento labial + 2,5U de toxina 2 semanas depois; exposição ~8mm → ~3mm em 4 semanas.
- Borba DBM, Fialho T, Oliveira RCG, et al. Comparison of smile attractiveness in cases with gummy smile treated with botulinum toxin and maxillary impaction surgery: a retrospective study. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 2024 — N=26 (13/grupo), retrospectivo comparativo: melhora significativa em ambos os grupos, significativamente maior no grupo cirúrgico.
- Zengiski ACS, Basso IB, Cavalcante-Leão BL, et al. Effect and longevity of botulinum toxin in the treatment of gummy smile: a meta-analysis and meta-regression. Clinical Oral Investigations, 2022;26(1):109-117 — meta-análise de 17 estudos: toxina especialmente efetiva para exposição gengival de até 4mm.
- Lam F, Chan MYS. The role of botulinum toxin A in the management of different types of excessive gingival display: a systematic review. British Dental Journal, 2022 — revisão sistemática: toxina eficaz para tipos de exposição gengival de causa muscular; não para causas esqueléticas ou de erupção passiva.