A dose “certa” não existe: existe uma faixa testada — e ela muda a duração do efeito
Quando o assunto é toxina botulínica no sorriso gengival, a pergunta mais comum é “qual é a dose?” — como se houvesse uma resposta única. Os estudos que mediram dose e pontos de aplicação de propósito mostram outra coisa: uma faixa testada, de estudo para estudo, com números diferentes de unidades e de pontos — e sinais de que essa diferença pode mudar quanto tempo o efeito dura. Esta apostila reúne o que a pesquisa usou, não o que ela recomenda.
A toxina botulínica no sorriso gengival é um procedimento injetável, realizado por profissional habilitado — e é um uso off-label. Nenhuma bula da toxina botulínica tem aprovação da ANVISA ou da FDA especificamente para sorriso gengival (excesso de exposição gengival ao sorrir); é a mesma molécula aprovada para outras indicações, usada aqui com base em estudos clínicos, não em registro formal para esta finalidade. Nesta apostila em especial, todo número de dose, unidade ou ponto de aplicação citado é exatamente o que aquele estudo usou naquela amostra — não é uma dose recomendada, não é um protocolo padrão e não é orientação de conduta. É informação de pesquisa. Quem define técnica, pontos e dose de cada caso é sempre o profissional habilitado, depois de uma avaliação individual — nunca um número copiado de um artigo.
Uma pergunta que ouço com frequência, já com a resposta pronta na cabeça da pessoa, é: “quantas unidades vocês usam?” — como se existisse uma cifra fixa, igual para todo mundo, testada e aprovada como “a” dose. Quando fui atrás do que a literatura realmente mediu sobre dose e pontos de aplicação no sorriso gengival, encontrei algo mais interessante e mais honesto do que um número único.
Encontrei um intervalo: estudos que usaram de 1,25 a 7,5 unidades por lado, protocolos que ajustam a dose pela gravidade do caso, e um ensaio que comparou literalmente o número de pontos de aplicação — com resultado diferente de duração entre eles. Nada disso é bagunça metodológica. É o retrato de uma variável clínica que muda pessoa a pessoa, tipo a tipo, população a população. Esta apostila mostra essa faixa com números nominais, a fonte de cada um, e por que ela não deveria virar uma “receita”.
Nos três estudos desta apostila que mediram dose e pontos de aplicação como variável central — não só o resultado final —, nenhum usou o mesmo número. A revisão sistemática de Wang et al. (2024), que reuniu 13 ensaios prospectivos controlados sobre o tema, encontrou doses testadas entre 1,25 e 7,5 unidades por lado — uma variação de quase 6 vezes entre o menor e o maior valor usado na literatura. Isso não é ruído: é sinal de que dose, no sorriso gengival, é ajustada a variáveis do caso (gravidade da exposição gengival, tipo de sorriso gengival, anatomia individual, técnica escolhida), não escolhida de um cardápio único.
A mesma revisão descreve que, nesses 13 ensaios, a exposição gengival basal — entre 3,5 e 6,8mm antes do tratamento — caiu para 3mm ou menos depois da aplicação, com efeito máximo entre a 2ª e a 4ª semana e duração total relatada entre 12 e 24 semanas (Wang et al., 2024) — de novo, uma faixa, não um número fixo, e mais uma vez com uma variação de cerca do dobro entre o menor e o maior tempo relatado.
O trabalho com o seguimento mais longo já publicado sobre o tema — 4 anos de acompanhamento — é o de Rajagopal et al. (2021), com 32 pessoas. O desenho é um bom exemplo de “dose ajustada ao caso”: nos casos com exposição gengival menor que 5mm, o estudo usou 3 unidades; nos casos com exposição maior que 5mm, usou 5 unidades — ou seja, a própria pesquisa tratou a gravidade como critério de dose, não um número fixo para todo mundo. O protocolo incluiu dois ciclos de aplicação, com 7 meses de intervalo entre eles.
O resultado ao longo do tempo é o dado mais valioso deste estudo: o efeito foi descrito como excelente até o 3º mês, com retorno gradual ao nível basal por volta do 7º mês (Rajagopal et al., 2021). Ou seja: mesmo no protocolo com dose ajustada por gravidade e no estudo com o seguimento mais longo da literatura sobre o tema, o efeito não é permanente — e começa a declinar bem antes da marca dos 6 meses que costuma circular como referência genérica.
Um segundo estudo mediu diretamente uma variável diferente: não a dose em unidades, mas o número de pontos de aplicação. Costa et al. (2022) conduziram um ensaio clínico controlado preliminar comparando um protocolo de 4 pontos de aplicação (2 unidades por ponto) com um protocolo de 2 pontos (também 2 unidades por ponto). Como cada ponto recebeu a mesma quantidade, isso significa que o grupo de 4 pontos recebeu 8 unidades no total, e o grupo de 2 pontos recebeu 4 unidades no total — os dois grupos diferem tanto no número de pontos quanto na dose total aplicada.
O resultado: no protocolo de 4 pontos, a redução da exposição gengival permaneceu estatisticamente significativa até a 25ª semana; no protocolo de 2 pontos, só até a 16ª semana (Costa et al., 2022). É um achado que aponta na direção do ângulo mais anti-óbvio desta apostila — mais pontos parecendo se associar a efeito mais duradouro —, mas ele vem com duas ressalvas que precisam ficar tão visíveis quanto o resultado.
Ilustrativo, não medido: as barras comparam as semanas de efeito significativo relatadas por Costa et al. (2022, força B), não uma proporção matemática validada por outros ensaios.
Primeiro: neste desenho, duas variáveis mudaram ao mesmo tempo — o número de pontos e a dose total (8U vs. 4U). A partir só desse resultado, não dá para saber com certeza se a durabilidade maior veio de distribuir a toxina em mais pontos, de ter recebido o dobro da dose total, ou dos dois fatores juntos. Segundo: os próprios autores relatam alta taxa de abandono no seguimento, o que enfraquece a confiança nos números da fase mais tardia do estudo. É um achado promissor e coerente com a lógica de distribuição da toxina — não uma certeza fechada. Por isso ele entra aqui como sinal a acompanhar, não como recomendação.
Uma parte dessa variação não é falta de acordo entre pesquisadores — é diferença real entre os alvos que cada protocolo tenta atingir. Mazzuco & Hexsel (2010), num dos trabalhos que fundamentam a técnica nesta área, classificaram o sorriso gengival em quatro tipos — anterior, posterior, misto e assimétrico —, cada um associado a um músculo ou combinação de músculos diferente, e por consequência a pontos de aplicação diferentes. Um protocolo pensado para um tipo anterior não é o mesmo protocolo indicado, em tese, para um tipo assimétrico — a variável “tipo de sorriso gengival” já embute uma parte da variação de dose e pontos vista entre os estudos.
Booysen et al. (2023) acrescentam outra camada, ainda mais concreta: eles tentaram replicar, numa população branca sul-africana, o chamado “ponto Yonsei” — uma referência anatômica descrita originalmente numa população coreana (Hwang et al., 2009) para localizar onde os músculos elevadores do lábio convergem. O resultado: os ângulos musculares nessa nova população eram cerca de 10° mais estreitos do que os descritos originalmente, o que levou os autores a sugerir que o ponto de referência “clássico” pode ser localmente ineficaz nessa população — e a propor dois pontos separados em vez de um único ponto de referência. Ou seja: até a localização anatômica usada para guiar a aplicação parece variar entre populações, não só a dose em unidades.
Achar que existe UMA dose “certa” e universal para sorriso gengival — e que basta perguntar qual é.
Como esta apostila mostra, os próprios estudos não usam um número fixo: variam de 1,25 a 7,5 unidades por lado (Wang et al., 2024), ajustam a dose pela gravidade da exposição (Rajagopal et al., 2021), testam diferentes números de pontos (Costa et al., 2022) e até relocam o ponto anatômico de referência conforme a população (Booysen et al., 2023). Tratar qualquer um desses números como “a dose que se usa” é confundir um parâmetro de pesquisa, medido numa amostra específica, com uma prescrição válida para qualquer pessoa.
O certo: entender esses números como o que cada estudo usou naquela amostra e daquele tipo de sorriso gengival — e deixar a definição de dose, pontos e técnica de cada caso real para o profissional habilitado, depois de avaliação individual.
Cada unidade, cada ponto e cada intervalo de tempo citado nesta apostila é o que aquele estudo específico usou, na amostra específica dele — não um consenso de bula, nem um protocolo institucional. O sorriso gengival tem causas diferentes (muscular, esquelética, de erupção passiva alterada), tipos diferentes de exposição e anatomia individual variável — fatores que só uma avaliação presencial e individual, feita por um profissional habilitado, consegue pesar de verdade antes de decidir dose, pontos e técnica.
| Afirmação desta apostila | Força da evidência | Base |
|---|---|---|
| Dose testada varia de 1,25 a 7,5U/lado; duração relatada entre 12 e 24 semanas, em 13 ensaios prospectivos controlados | Força B | Revisão sistemática (Wang et al., 2024) |
| Dose por gravidade (3U/5U), 2 ciclos com 7 meses de intervalo; efeito excelente até o 3º mês, retorno gradual ao basal por volta do 7º mês | Força B | Estudo longitudinal, 4 anos de seguimento (Rajagopal et al., 2021) |
| 4 pontos (8U total) mantiveram efeito significativo até 25 semanas vs. 16 semanas com 2 pontos (4U total) — com alta evasão no seguimento | Força B | Ensaio clínico controlado preliminar (Costa et al., 2022) |
| Sorriso gengival tem 4 tipos (anterior, posterior, misto, assimétrico), cada um associado a músculo/pontos diferentes | Força C | Série clínica (Mazzuco & Hexsel, 2010) |
| O “ponto Yonsei” de referência varia entre populações — ângulos ~10° mais estreitos numa população não coreana | Força C | Estudo cadavérico (Booysen et al., 2023) |
Os dois trabalhos anatômicos (Mazzuco & Hexsel, 2010; Booysen et al., 2023) têm força C porque são estudos cadavéricos e séries clínicas sem grupo controle — bons para mapear variação anatômica, não para provar eficácia clínica. Já os três estudos centrais desta apostila (Rajagopal 2021, Costa 2022, Wang 2024) têm força B: são ensaios prospectivos e uma revisão sistemática, com seguimento real de pacientes, mas ainda sem o desenho duplo-cego e controlado por placebo que caracteriza a força A. As duas camadas se complementam: a evidência de força B mostra o que aconteceu em cada dose e protocolo testado; a de força C ajuda a explicar por que esses números variam tanto de estudo para estudo — porque o alvo anatômico em si já não é uniforme entre tipos de sorriso e entre populações.
Quando leio um estudo que testou 3 unidades num grupo e 5 noutro, ou 4 pontos versus 2, eu não leio isso como “a dose certa” — leio como um retrato de decisões que aquela equipe de pesquisa tomou, para aquela amostra, com aquele tipo de sorriso gengival, naquela população. É informação valiosa, porque mostra tendências reais: dose ajustada por gravidade parece fazer sentido, mais pontos de aplicação parece se associar a efeito mais duradouro. Mas “parece se associar” é bem diferente de “está provado que funciona assim para qualquer pessoa” — principalmente quando o próprio estudo mistura duas variáveis ao mesmo tempo ou tem alta evasão no seguimento, como aconteceu com Costa et al. (2022). Sendo também uso off-label, sem dose de bula para esta indicação, essa distinção entre “o que o estudo testou” e “o que se aplica no consultório” importa ainda mais. Quem decide técnica, pontos e dose de cada caso é sempre o profissional habilitado, numa avaliação individual — nunca uma tabela de artigo copiada.
- Não existe um único protocolo — existe uma faixa de dose e pontos já testada, que varia de estudo para estudo (Wang et al., 2024: 1,25 a 7,5U/lado, em 13 ensaios).
- Rajagopal et al. (2021), o estudo com maior seguimento (4 anos): dose por gravidade (3U/5U), 2 ciclos com 7 meses de intervalo; efeito excelente até o 3º mês, retorno gradual ao basal por volta do 7º mês.
- Costa et al. (2022): 4 pontos (8U total) sustentaram efeito até 25 semanas, contra 16 semanas com 2 pontos (4U total) — mas número de pontos e dose total mudaram juntos, e o estudo teve alta evasão. Sinal promissor, não certeza fechada.
- Nenhum dos protocolos revisados sustentou o efeito além de ~6 a 7 meses — reaplicação periódica é uma expectativa realista em qualquer um deles.
- Parte da variação de dose tem explicação anatômica: 4 tipos de sorriso gengival com músculos-alvo diferentes (Mazzuco & Hexsel, 2010) e um ponto de referência que muda entre populações (Booysen et al., 2023).
- Todo número desta apostila é o que o estudo usou — não uma dose recomendada. Técnica, pontos e dose de cada caso são definidos pelo profissional habilitado, após avaliação individual.
- É procedimento injetável e uso off-label: nenhuma bula aprova toxina para sorriso gengival pela ANVISA ou pela FDA.
Agora que você entende que dose e pontos são uma faixa testada — não um número fixo —, a pergunta natural é: para quem, exatamente, esses estudos mostram melhor resposta? A próxima apostila da série reúne o que a literatura descreve sobre seleção de casos e tipos de sorriso gengival que respondem melhor à toxina — com a mesma honestidade sobre os limites da evidência. Leve os números desta apostila para a sua avaliação individual: eles ajudam a entender por que o profissional pode propor uma dose ou técnica diferente da que você leu em algum lugar.
- Rajagopal A, Goyal M, Shukla S, Mittal N. To evaluate the effect and longevity of Botulinum toxin type A (Botox) in the management of gummy smile — a longitudinal study upto 4 years follow-up. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research, 2021;11(2):219-224 — N=32, dose por gravidade (3U/<5mm, 5U/>5mm), 2 ciclos com 7 meses de intervalo, efeito excelente até o 3º mês, retorno gradual ao basal por volta do 7º mês.
- Costa AB et al. Botulinum Toxin A in the Management of a Gummy Smile: A Clinical Controlled Preliminary Study. Aesthetic Surgery Journal, 2022 — ensaio controlado preliminar, 4 pontos (2U/ponto) vs. 2 pontos (2U/ponto); efeito mantido até 25 e 16 semanas, respectivamente; alta taxa de abandono no seguimento.
- Wang X, Zou Y, Yuan M, Huang H, Han X, Gong X. Dose and injection site of botulinum toxin type A for gummy smile management: a systematic review and bibliometric analysis. Toxicon, 2024;249:108070 — revisão sistemática de 13 ensaios prospectivos controlados; dose 1,25-7,5U/lado; duração relatada 12-24 semanas.
- Mazzuco R, Hexsel D. Gummy smile and botulinum toxin: a new approach based on the gingival exposure area. Journal of the American Academy of Dermatology, 2010;63(6):1042-1051 — classifica o sorriso gengival em 4 tipos (anterior, posterior, misto, assimétrico), cada um com músculo-alvo e técnica de injeção próprios.
- Booysen B, Baron RH, Uys A. Establishing standards for Yonsei point in a White South African population for the treatment of gummy smile. Clinical and Experimental Dental Research, 2023;9(3):455-463 — estudo cadavérico; ângulos musculares ~10° mais estreitos que na população coreana original, sugerindo variação populacional do ponto de referência anatômico.