Combinações: quando a toxina sozinha não é suficiente
O orbicular lateral é um músculo fino, colado à pele e cercado de estruturas que não podem ser tocadas. Por isso “combinar procedimentos” ali pede mais cautela do que em qualquer outra região do rosto — e esta apostila separa, com honestidade, o que tem ensaio clínico real por trás do que ainda é prática consolidada sem comparação controlada.
Toxina botulínica, preenchimento com ácido hialurônico (skinbooster) e procedimentos a laser são atos de saúde, realizados por profissional habilitado. Este material é exclusivamente informativo e educativo — NÃO é indicação de combinação, protocolo pessoal nem substitui avaliação. As evidências citadas descrevem o que os estudos relatam, como informação — nunca como roteiro para seguir sozinho. Se, quando e como combinar procedimentos no seu pé de galinha é decisão do profissional, após avaliação individual do seu rosto.
Uma dúvida frequente de quem já trata pé de galinha é: “por que às vezes a clínica sugere mais de um procedimento na mesma região, se a toxina já resolve a ruga?” A resposta honesta é que a toxina resolve só uma parte do problema — a contração muscular repetida. Ela não repõe volume perdido, não refaz colágeno queimado pelo sol e não substitui uma pele que já perdeu sustentação.
Nesta apostila, tratamos três combinações reais — cada uma com um tipo de prova diferente por trás — e um estudo de segurança sobre tratar várias regiões do terço superior ao mesmo tempo. Separamos o que é ensaio clínico randomizado do que ainda é evidência sem grupo controle. Não vamos vender a segunda como se fosse a primeira.
O orbicular lateral do olho fica a apenas 4,7 a 5,5mm da pele — um músculo fino e superficial — e o complexo do zigomático maior/menor está a só 3,0 a 4,5mm de profundidade do próprio orbicular: planos praticamente colados (Piao, 2025). É essa vizinhança apertada, não uma bioquímica diferente da toxina, que explica por que a região aceita menos dose que a glabela e exige mais precisão técnica (detalhado na apostila 1 desta série). A mesma lógica se aplica a somar procedimentos: antes de decidir “toxina + outra coisa”, é preciso identificar qual componente da ruga está presente — só o dinâmico (contração), ou também volume/textura perdidos por fotodano.
Esta é a única combinação desta apostila sustentada por comparação controlada real, medida diretamente na região dos pés de galinha — sem extrapolação de outra área do rosto. Um ensaio clínico prospectivo, randomizado, cego e split-face (cada lado do próprio rosto do paciente como seu controle) aplicou toxina botulínica cerca de 1 semana antes de um resurfacing a laser em 10 pacientes: a melhora foi estatisticamente significativa a favor da combinação (P≤0,05), com o ganho mais pronunciado justamente nos pés de galinha — a área que mais respondeu, entre todas as tratadas (Zimbler, 2001). Um estudo controlado independente, de desenho semelhante, replicou o benefício adjuvante da toxina ao resurfacing a laser periorbital (Carruthers, 2004/2005). São dois estudos apontando na mesma direção — mas é importante ser honesto sobre a amostra: N=10 é pequeno, o que classifica esta evidência como força B (RCT real, não força A de meta-análise ampla).
A lógica testada no ensaio é mecânica: reduzir a contração repetida do orbicular antes do resurfacing diminui o estresse mecânico sobre uma pele que está cicatrizando, favorecendo o resultado do laser. É raciocínio testado em desenho controlado — diferente das outras duas combinações desta apostila, que dependem de evidência mais fraca ou sem grupo controle.
Um RCT duplo-cego, split-face, com 25 mulheres, testou toxina isolada versus toxina combinada com skinbooster de ácido hialurônico em um lado do rosto (Neves, 2025). O achado mais honesto do estudo: o AH não altera a atividade eletromiográfica (EMG) do músculo — ou seja, não interfere no bloqueio neuromuscular da toxina (p=0,86). O que muda é outra coisa: o lado combinado apresentou melhora da severidade da ruga em repouso a partir do 3º mês (p=0,04) e maior satisfação da paciente, mantida até o 6º mês (p=0,001). Em outras palavras — o skinbooster não potencializa nem atrapalha o efeito muscular da toxina; ele soma um ganho de qualidade de pele que aparece depois, na fase em que o efeito da toxina isolada já começa a estabilizar.
Um estudo prospectivo sem grupo controle, com 42 pacientes, testou toxina isolada (sem preenchedor) para tear trough leve e bolsas discretas: o escore de gravidade caiu de 7,2 para 3,3 em 2 semanas, resultado mantido até a 12ª semana, com apenas 1 efeito colateral leve (2,3%) (Zhou, 2025). É um resultado real e clinicamente relevante — mas, sem grupo placebo, não é possível descartar parte do efeito sendo regressão natural do edema ou expectativa do paciente. E há um limite ainda mais importante: esse desenho testou apenas tear trough leve, causado majoritariamente por hipertrofia/contração do orbicular. Para tear trough por perda real de volume — a olheira funda, o sulco ósseo que aparece com a idade — o tratamento primário continua sendo o preenchedor de ácido hialurônico, não a toxina. A toxina não repõe volume; ela relaxa músculo.
Tratar toda “olheira” ou tear trough com toxina, achando que basta relaxar o músculo — sem antes diferenciar se a causa é hipertrofia muscular leve ou perda real de volume.
Quando o sulco existe porque já houve perda de gordura ou osso ao redor do olho, a toxina isolada não tem um mecanismo capaz de corrigir isso — ela não adiciona volume nem sustentação. Aplicá-la sozinha nesse cenário tende a decepcionar, não porque a toxina “não funcionou”, mas porque foi usada para uma causa que ela não trata.
O certo: a diferenciação entre tear trough leve (dinâmico) e tear trough por perda de volume depende de avaliação individual — é essa avaliação, não a queixa do paciente, que decide se o caminho é toxina, preenchedor de AH, ou os dois.
Uma dúvida prática comum é se tratar pés de galinha junto com glabela e testa na mesma sessão aumenta o risco. Um ensaio clínico fase 3, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, com 730 pacientes, tratou simultaneamente as três regiões do terço superior com toxina incobotulínica em dose única de até 64U: superioridade estatisticamente significativa sobre placebo em todos os desfechos avaliados (P<0,0001), sem novos sinais de segurança em relação ao tratamento isolado de cada região (Joseph, 2024). Este é, dos quatro dados reunidos nesta apostila, o de maior força de evidência — RCT amplo, controlado por placebo, desfecho pré-especificado — mas ele responde a uma pergunta diferente das combinações acima: não é “toxina mais outro procedimento”, é “toxina em mais de uma região ao mesmo tempo”. Ainda assim, é o dado que mais tranquiliza sobre a segurança de sessões que tratam o terço superior inteiro.
Nem toda combinação praticada tem o mesmo tipo de prova por trás. O quadro abaixo ordena os quatro achados desta apostila da evidência mais robusta à mais frágil.
Tratar 3 regiões do terço superior na mesma sessão
Força A — RCT fase 3, placebo-controlado, N=730Superioridade sobre placebo em todos os desfechos (P<0,0001), sem novos sinais de segurança tratando pés de galinha junto com glabela e testa (Joseph, 2024). É a maior amostra e o único desenho com placebo real desta apostila — mas responde à pergunta de segurança de multi-região, não à de somar tipos de procedimento.
Toxina + laser de resurfacing (1 semana antes)
Força B — RCT split-face, medido no próprio pé de galinhaMelhora estatisticamente significativa (P≤0,05), com o maior ganho justamente nos pés de galinha, replicada em estudo controlado independente (Zimbler, 2001; Carruthers, 2004/2005). Amostra pequena (N=10) — força B, não A — mas é comparação controlada real, medida diretamente na região, sem extrapolação.
Toxina + AH skinbooster
Força B — RCT split-face, N=25Não altera a atividade EMG do músculo (p=0,86), mas melhora severidade em repouso a partir do 3º mês (p=0,04) e satisfação até o 6º mês (p=0,001) (Neves, 2025). RCT real, porém com amostra pequena e um único centro.
Toxina isolada para tear trough leve
Força C — sem grupo controleEscore de gravidade caiu de 7,2 para 3,3 em 2 semanas, mantido até 12 semanas (Zhou, 2025) — mas sem placebo, e válido só para tear trough leve, não para perda real de volume, onde o preenchedor de AH continua sendo o tratamento primário.
Não significa que a combinação com skinbooster ou o uso isolado no tear trough leve sejam “menos seguros” — significa que o tipo de prova por trás é diferente do RCT de toxina+laser ou do estudo de segurança multi-região, e uma apostila honesta precisa dizer isso com todas as letras. Vale lembrar também que o efeito da toxina é transitório por definição do próprio mecanismo, com duração mediana entre 119 e 148 dias (Glogau, 2012 — dado reaproveitado da glabela, mesma biologia) — o que significa que qualquer combinação precisa ser pensada dentro de um calendário de manutenção, já que skinbooster, laser e toxina têm cronogramas próprios e diferentes.
A pergunta certa nunca é “quais procedimentos combinar no pé de galinha”, e sim “o que exatamente está causando essa ruga — só contração, ou já tem textura/volume perdidos?”. A toxina resolve a contração; o laser, aplicado antes dela ou depois de uma semana de pré-tratamento, ganha de uma pele que cicatriza sob menos tração muscular; o skinbooster soma qualidade de pele sem interferir no bloqueio muscular; e a toxina isolada no tear trough tem um limite claro — não substitui o preenchedor quando o problema é volume perdido. Dito isso, é preciso ser honesto sobre o tipo de prova: o estudo de segurança multi-região é o mais robusto (RCT com placebo, N=730); a combinação com laser e com skinbooster têm RCT real, mas de amostra pequena; e o uso isolado para tear trough leve é o mais frágil, por não ter grupo controle. Qual combinação cabe no seu caso — e se ela cabe — é avaliação do profissional, olhando o seu rosto, não uma fórmula genérica.
- Combinar faz sentido quando a ruga tem mais de uma causa: a toxina trata só a contração; textura, volume e cicatrização de laser pedem outras ferramentas.
- A combinação com prova mais forte, medida diretamente no pé de galinha, é toxina 1 semana antes do laser de resurfacing — melhora significativa (P≤0,05), maior ganho justamente nessa região (Zimbler, 2001; Carruthers, 2004/2005).
- Toxina + AH skinbooster não interfere no bloqueio muscular (EMG, p=0,86), mas soma melhora de severidade e satisfação a partir do 3º mês (Neves, 2025).
- Toxina isolada melhora tear trough LEVE (7,2→3,3 em 2 semanas, Zhou 2025) — mas é evidência sem grupo controle, e não substitui preenchedor de AH quando a causa é perda real de volume.
- Tratar 3 regiões do terço superior na mesma sessão é seguro segundo o maior RCT desta apostila (N=730, placebo-controlado, sem novos sinais de risco).
- O efeito da toxina é transitório (~4-5 meses) — qualquer combinação exige calendário de manutenção, não é “fazer uma vez e está resolvido”.
- O erro mais comum é tratar toda queixa periorbital com toxina isolada sem diferenciar contração de perda de volume antes de decidir o caminho.
Combinar bem também exige conhecer os limites de segurança específicos desta região — diplopia, ptose labial por difusão ao zigomático, equimose pela veia sentinela e o que muda quando se soma técnica a técnica na mesma sessão. É esse o tema da próxima apostila da série: segurança. Leve as dúvidas sobre a combinação ideal para o seu caso à avaliação com o profissional habilitado.
- Zimbler MS, Holds JB, Kokoska MS, Glaser DA, Prendiville S, Hollenbeak CS, Thomas JR. Effect of botulinum toxin pretreatment on laser resurfacing results. Arch Facial Plast Surg, 2001;3(3):165-169 — RCT prospectivo, randomizado, cego, split-face, N=10: toxina 1 semana antes do laser melhora significativamente o resultado (P≤0,05), maior ganho nos pés de galinha.
- Carruthers J, et al. Adjunctive botulinum toxin A with periorbital laser resurfacing. J Cosmet Laser Ther, 2004/2005 — estudo controlado independente, replica o benefício adjuvante da toxina ao resurfacing a laser periorbital.
- Neves MLBB, Thome C, da Silva Junior SV, et al. Combination of botulinum toxin and hyaluronic acid skinbooster for periorbital rejuvenation. J Cosmet Dermatol, 2025;24(8):e70403 — RCT duplo-cego, split-face, N=25: AH não altera EMG (p=0,86); melhora severidade em repouso a partir do 3º mês (p=0,04) e satisfação até o 6º mês (p=0,001).
- Zhou S, Liu H, Pan Z, Pan F, Liang Q, Qiu H, Wu B, Zhang L, Zhou X. Botulinum toxin for mild tear trough deformity. J Cosmet Dermatol, 2025;24(6):e70253 — estudo prospectivo sem grupo controle, N=42: escore de gravidade cai de 7,2 para 3,3 em 2 semanas, mantido até 12 semanas.
- Joseph J, Sudimac V, Mersmann S, Kerscher M. IncobotulinumtoxinA in the Treatment of Upper Facial Lines: Results From Two Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase III Studies. Aesthetic Surg J, 2025;45(3):293-304 — RCT fase 3, N=730: tratamento simultâneo de testa, glabela e pés de galinha superior a placebo em todos os desfechos (P<0,0001), sem novos sinais de segurança.
- Piao JZ, Lee JH, Hu KS, Kim HJ. Ultrasonographic analysis of the orbicularis oculi and zygomaticus complex. Clinical Anatomy, 2025 (PMID 40341629) — base anatômica: orbicular a 4,7-5,5mm da pele; zigomático a 3,0-4,5mm de profundidade do orbicular.
- Glogau R, Kane M, Beddingfield F, Somogyi C, Lei X, Caulkins C, Gallagher C. OnabotulinumtoxinA: A Meta-analysis. Dermatol Surg, 2012;38(11):1794-1803 — duração mediana de efeito, base do calendário de manutenção em qualquer combinação.