Li e colaboradores (2023) revisaram, retrospectivamente, 413 pacientes tratados para cicatriz atrófica de acne, comparando CO2 fracionado isolado contra CO2 fracionado somado à subcisão — e estratificaram o resultado por subtipo, o que poucos estudos fazem. O achado central: no rolling, a diferença entre os dois grupos teve p<0,001; no box car, p=0,041 — significativo, mas com margem bem mais estreita; no ice pick, p=0,062, ou seja, a diferença não alcançou significância estatística. Em outras palavras: dos três subtipos desta comparação, o rolling é justamente aquele em que somar subcisão ao laser faz a diferença mais nítida e mais difícil de atribuir ao acaso.

Isso não é coincidência com o que a apostila 1 descreveu sobre a geometria do rolling. Um p-valor tão mais forte no subtipo cujo defeito estrutural (a banda de tethering) está justamente fora do alcance do laser é exatamente o padrão que a hipótese mecanística prevê: se o laser sozinho já resolvesse o problema, somar subcisão não deveria fazer tanta diferença. O fato de fazer é, ele mesmo, uma evidência indireta a favor da explicação do tethering.

Para entender por que somar subcisão faz tanta diferença, vale olhar o que a subcisão sozinha — sem nenhum laser — já entrega. Balighi e colaboradores (2008) trataram 22 pacientes só com subcisão (a agulha corta as bandas fibróticas por baixo da pele, sem energia nenhuma) e mediram melhora leve em cerca de 60% dos casos e moderada em 40% — ninguém no grupo teve resultado “nulo”, mas também ninguém teve resolução completa. Um achado interessante desse mesmo estudo: adicionar um implante subdérmico (categute, para tentar sustentar o espaço aberto pela subcisão) não trouxe vantagem estatística sobre a subcisão isolada — reforça que o ganho vem de romper a aderência, não de “preencher” o espaço.

A técnica de subcisão também importa. Nilforoushzadeh e colaboradores (2020) randomizaram 100 pacientes com cicatriz rolling entre subcisão por cânula (instrumento rombo, de ponta romba, que abre caminho em leque sob a pele) e subcisão por agulha (a técnica clássica, mais fina e mais pontiaguda). A cânula produziu melhora boa/muito boa em ~83% dos pacientes, estatisticamente superior à agulha (p<0,05), com bem menos efeitos colaterais relatados. É um dado direto, específico de rolling, sobre uma decisão técnica que muda o resultado antes mesmo de qualquer laser entrar no protocolo.

Barras ilustrativas — o estudo reporta a superioridade da cânula com significância estatística (p<0,05), mas não publica o percentual exato do braço de agulha nem uma escala numérica de efeitos colaterais; as larguras aqui traduzem a direção e a magnitude relativa descritas no texto, não valores extraídos ponto a ponto.

Ahramiyanpour e colaboradores (2023) revisaram 16 ensaios clínicos sobre subcisão em cicatriz de acne (busca até junho de 2022) e chegaram a uma conclusão que serve de ponte para o resto desta apostila: a subcisão isolada é segura e eficaz, mas combiná-la — com preenchedor, PRP, gel autólogo, sucção frequente, microagulhamento ou radiofrequência — melhora o resultado em relação à subcisão sozinha. Ou seja: mesmo a ferramenta desenhada especificamente para o tethering do rolling, isolada, esbarra num teto. A revisão não é uma meta-análise quantitativa (não gera um número único combinado), mas a direção do achado, olhando os 16 ensaios juntos, é consistente: subcisão isolada ajuda; subcisão combinada ajuda mais.

É esse mesmo raciocínio — “uma técnica sozinha bate no teto” — que espelha, do outro lado, o achado central de Li (2023): se a subcisão isolada tem teto, e o laser isolado não alcança a banda fibrótica, faz sentido que a combinação das duas seja onde a literatura converge com mais força para o rolling especificamente.

Dois estudos comparam subcisão somada ao laser ablativo de CO2 fracionado contra CO2 isolado (ou variações de ordem), de forma controlada. Abdel Kareem e colaboradores (2020), num desenho split-face com 20 pacientes (metade da face recebeu CO2 isolado, a outra metade recebeu subcisão via carboxiterapia seguida de CO2), encontraram melhora excelente em 10 pontos percentuais a mais de casos no lado combinado (p=0,003) — um estudo pequeno e não estratificado por subtipo, mas com desenho controlado dentro do mesmo paciente, o que reduz variáveis de confusão como fototipo e cicatrização individual.

Tran e colaboradores (2024), também split-face, com 34 pacientes e 3 sessões mensais, testaram uma pergunta diferente: subcisão e CO2 no mesmo dia (simultâneo) versus subcisão e CO2 em sessões separadas (sequencial). O resultado: eficácia comparável entre as duas ordens — o simultâneo gerou mais inchaço e dor imediatos, mas o tempo total de recuperação (somando as duas técnicas) foi menor. Isto é um dado prático relevante para quem já decidiu combinar as duas técnicas: a ordem/timing não parece ser o fator que determina o resultado — é a combinação em si.

A referência mais recente desta linha de evidência é também a que descreve o mecanismo do rolling de forma mais direta. Alegre-Sánchez e colaboradores (2025) descrevem a técnica SLASS (Subdermal Laser-Assisted Scar Subcision — subcisão assistida por laser de diodo subdérmico, 1470 nm) somada a CO2 fracionado, num estudo retrospectivo de sessão única com 42 pacientes: redução média de 92,6 pontos na escala ECCA (desvio padrão 34,3, p<0,05) e melhora de 1,67 pontos na escala SCAR-S (p<0,05). Mas o que mais importa citar aqui é a frase do próprio artigo: “cicatrizes atróficas do tipo rolling prendem a derme profunda à camada muscular-fascial por um componente fibroso” — a mesma definição de tethering que sustenta o pilar A desta série, escrita explicitamente como justificativa para por que a subcisão (a laser, neste caso) precisa vir antes do CO2 remodelar a superfície.

A ressalva de honestidade aqui é direta: SLASS é a técnica mecanisticamente mais elegante desta lista, mas também é a de desenho mais fraco — 42 pacientes, retrospectivo, sessão única, sem grupo-controle. É um resultado promissor, não um resultado validado em escala.

Juntando os cinco estudos desta apostila, dá para ordená-los por peso de evidência — não por quão impressionante é o número isolado, mas por tamanho de amostra, desenho e especificidade para rolling.