TCLE do procedimento com laser DualMode — rejuvenescimento facial, cicatrizes e manchas com laser ablativo fracionado.
Clínica de Estética Batel – 49.119.929/0001-23 – Telefone: (41)3026-2626 Página: 1 / 3 Sete de Setembro, 5881 – Curitiba/PR – 80240-001 – E-mail: [email protected] Belle Software CONTRATO Nº:43482 VENDA Nº:20788236 C O N T R A T A D A : Clube de Estética Batel Ltda, inscrita no CNPJ sob nº49.119.929/0001-23, situada à Sete de Setembro , nº 5881 – Curitiba/PR. C O N T R A T A N T E : teste C P F : R G : E N D E R E Ç O : CONTATO:Fone: Cel: TERMO DE ESCLARECIMENTO E TERMO DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – LASER ABLATIVO DUAL MODE AUTORIZO o(a) profissional apto a utilizar o equipamento ZYE®/ ETHEREAMX, usando a tecnologia DUAL MODE®, sendo este um tratamento efetivamente por mim contratado junto a empresa Clínica de Estética Batel. 1-Esta tecnologia permite a entrega de energia Laser de forma controlada e microfocada atuando na remoção da camada epitelial do tecido enquanto estimula o colágeno em parte da derme, induzindo assim o processo cicatricial. Apresenta indicação para linhas, rugas e marcas de expressão moderadas a severas; cicatrizes traumáticas, pós- cirúrgicas ou de acne; estímulo de colágeno em profundidade, com efeito skin tightening; e remoção a laser de pequenas lesões de pele como acrocórdons e xantelasmas. O procedimento é rápido e bem tolerado com uso de anestésico tópico, é um tratamento que oferece grandes resultados com baixo downtime relativo e indicações para tratamento de rugas, cicatrizes e fotoenvelhecimento cutâneo. 2-Foi-me totalmente explicado a tecnologia utilizada no tratamento pelos(a) profissionais responsáveis pela aplicação, em prévia consulta/avaliação de orientação, de forma que entendo a natureza, características, alcances e respectivas limitações do procedimento e que a condição prévia da pele e suas características têm importância na indicação e momento da realização do tratamento. 3-Fui devidamente avaliado (a), em consulta e orientação prévia, e avisada com relação às condições contra-indicativas do tratamento e tenho plena ciência de que o tratamento não deve ser realizado em caso de quaisquer condições relatadas a seguir: gestantes e/ou lactantes; uso de próteses metálicas, preenchimento ou fios permanentes na área de tratamento, doenças sistêmicas e imunodeficiência; histórico de infecções agudas e/ou processos infecciosos ativos; tratamento de neoplasias (quimio, radio, imunoterapia) e com remissão de câncer (05 anos após finalização do tratamento)- somente com autorização médica; ; histórico de problemas cardíacos (marca-passo, arritmias, etc), hemorragias coagulopáticas, hipertensão e/ou diabetes e desordens hormonais sem controle; lesões ativas na pele, problemas de cicatrização e tendência à queloide na área do tratamento; epilepsia; doenças neurológicas ou alterações de sensibilidade; pele bronzeada ou com vitiligo, fotossensibilizada ou com alergia ao sol; uso contínuo de vitamina A e K. a) Caso apresente propensão a desenvolver Herpes viral, devo fazer a profilaxia viral conforme prescrito pelo meu Médico e/ou Farmacêutico, antes de iniciar o procedimento. b) Medicamentos como Aspirina, Ibuprofeno, Vitamina E, anticoagulantes (apresentar pro escrito a declaração do seu médico autorizando a suspensão por 7 dias) devem ser evitados. Não posso utilizar medicamentos fotossensibilizantes antes do procedimento. c) Clientes que usaram isotretinoína (Roacutan®) nos últimos 10 meses NÃO PODEM realizar o procedimento de resurfacing da pele com LASER (descamação e renovação celular). d) Evitar todos os produtos alfa-hidroxi e beta-hidroxi (AHA/BHA), hidroquinona, retinóis/retinóides (Ex: Tazorac®, Differin®, Vitacid® e/ou cremes anti-idade por 7 dias. 4-Tal qual ocorre na maioria dos procedimentos a Laser, existe o risco intrínseco de incidência de Página: 1 / 3 Emissão: 20/05/26 – 16:49:05
Clínica de Estética Batel – 49.119.929/0001-23 – Telefone: (41)3026-2626 Página: 2 / 3 Sete de Setembro, 5881 – Curitiba/PR – 80240-001 – E-mail: [email protected] Belle Software efeitos colaterais leves a severos, destacando-se: infecções; hiperpigmentação (manchas); cicatrizes ou dificuldade de cicatrização; formação de quelóides; ulceração de tecido e/ou queimaduras; necrose tissular; complicações relacionadas à administração de anestésico. 5-Foi-me dada ampla oportunidade de esclarecer as minhas dúvidas, sendo todas elas respondidas satisfatoriamente. Os seguintes pontos foram especificadamente esclarecidos: a) O procedimento poderá acarretar: sensação de ardência na área ou lesão; formação de edema, petéquias (pontos vermelhos) e equimose. Em alguns casos, existe ainda riscos de lesão infecciosas. b) Estou consciente que após cada sessão, e nos intervalos das mesmas, deverei seguir rigorosamente todas as recomendações que me forem passadas. c) O tratamento compreende várias sessões, separadas por um intervalo de tempo que pode variar entre 7 e 30 dias dependendo da finalidade do tratamento, seus resultados almejados e a avaliação individual em cada caso. Entendo, deste modo, que o profissional responsável é quem poderá avaliar a melhor opção para o meu caso. Reconheço que a queixa por mim apresentada poderá necessitar de sessão adicional e/ou procedimentos adjuvantes para potencializar o resultado por mim esperado e os custos que envolverão o tratamento, custos esses que me foram apresentados previamente e que estou de acordo. d) A exposição prolongada ao sol ou bronzeamento artificial deve ser evitada 30 dias antes e 30 dias após procedimento. e) É proibido utilizar autobronzeadores na região a ser tratada por 30 dias. f) Devo comparecer com a pele limpa na área a ser tratada (sem maquiagem). 6-Assumo o compromisso de comparecer a todas as sessões do procedimento, tendo sido esclarecido que o não comparecimento poderá comprometer o resultado, responsabilizando-me em bem e fielmente cumprir todo aqui disposto e as orientações. 7-Estou consciente de que a prática da estética clínica não é uma ciência exata e reconheço que apesar de estar informado(a) clara e adequadamente sobre os resultados esperados com o procedimento pelo (a) profissional e pela Clínica de Estética Batel, não me podem ser dadas garantias absolutas de resultado. E ainda que o grau do resultado do procedimento não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois meus hábitos de vida (alimentação / atividades físicas) também influenciam no resultado. 8-Fui ainda claramente informado(a) de todos os riscos, consequências, bem como eventuais efeitos colaterais e/ou adversos decorrentes do tratamento em questão, estando consciente e de acordo, assumo cada um dos eventuais riscos e complicações que podem ocorrer por ocasião do tratamento, isentando o(a) profissional e a Clínica de Estética Batel de qualquer responsabilidade por eventuais danos ou prejuízos, ainda que exclusivamente morais, que possam ocorrer. Comprometo-me a informar imediatamente a clínica acima mencionada, quaisquer alterações diferentes daquelas que foram previamente explicadas para o devido respaldo técnico. 9-Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim a serem realizadas no dia da realização da sessão e após 30 dias do encerramento do tratamento. 10-Declaro, por fim, que li atentamente este consentimento e o compreendi integralmente, não restando dúvidas. Assim, autorizo do procedimento previamente contratado, acima mencionado. A CONTRATANTE adquire o número de sessões e tipos de tratamento abaixo indicados: Plano: 409216129 – Personalizado Vendido em: 20/05/2026 Válido até: 20/03/2027 Serviços teste Nº Sessões Valor Unit. Valor Desconto Valor Total Página: 2 / 3 Emissão: 20/05/26 – 16:49:05
Clínica de Estética Batel – 49.119.929/0001-23 – Telefone: (41)3026-2626 Página: 3 / 3 Sete de Setembro, 5881 – Curitiba/PR – 80240-001 – E-mail: [email protected] Belle Software 1 1,00 1,00 1,00 Valor Bruto: R$ 1,00 Valor Contratual: R$ 1,00 Desconto Adic.: R$ 0,00 Valor com Desconto: R$ 1,00 Parcelas Parcela Vencimento Valor(R$) Forma de Pagamento 1 20/05/2026 1,00 VC – Voucher Valor com Desconto 1,00 Curitiba (PR), 20 de Maio de 2026 ____________________________________________ ____________________________________________ Clube de Estética Batel Ltda teste Contratada Contratante ____________________________________________ ____________________________________________ Testemunha 1 Testemunha 2 Página: 3 / 3 Emissão: 20/05/26 – 16:49:05
Todos os termos de consentimento aplicados na Estética Batel são supervisionados pela responsável técnica. Cada documento é revisado periodicamente conforme evolução das práticas clínicas e da legislação sanitária.